Sepse Wars – Episódio 2: O ataque do qSOFA

9 abr

EP.2-ataque

“Beleza, saquei o que de novo temos nas definições de sepse. Mas e minha abordagem, como fica? Que que eu tenho que fazer de diferente?”

O primeiro instinto parece nítido: muito simples, eu checo os critérios de disfunção orgânica previstos no SOFA e, se o meu paciente estiver séptico, ele entra no protocolo de volume, culturas e antibióticos precoces. Não é isso não? Bem, nada em medicina é simples assim, agora concentre-se e deixe a força fluir pela sua mente.

tabelas-02

Tabela 1: SOFA. Adaptado de Singer M, et al. JAMA. 2016;315(8):801-810.

 

Exames laboratoriais como bilirrubina, hemograma, ureia e creatinina não têm seus resultados disponibilizados prontamente. E, como sabemos, perder tempo diante de um paciente séptico pode conferir a ele um prognóstico progressivamente ainda mais sombrio [1]. Como no infarto, em que tempo é miocárdio, na Sepse, tempo é vida!

O que fazer, então? Os autores do consenso não são bobos, e por isso eles avaliaram, dentre os sinais de disfunção orgânica, quais seriam aplicáveis de imediato na beira do leito e chegaram a uma conclusão. Vamos lá: Taquipneia (mais de 22 incursões respiratórias por minuto), hipotensão (pressão arterial sistólica abaixo de 100mmHg) e rebaixamento do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow diferente de 15) são os três achados potencialmente mais rápidos (quick, do inglês). Daí surge o Quick SOFA, ou qSOFA para os mais íntimos. Nesse sentido, caso o paciente possua dois ou três critérios do qSOFA, consideramos que o paciente tem maior risco de mortalidade e optamos então por dar continuidade à investigação que tem por finalidade definir se há ou não disfunção orgânica.

qsofa_tabela1

Figura 1. Critério qSOFA. Adaptado de Singer M, et al. JAMA. 2016;315(8):801-810.

 

O problema é que parece não ter ficado muito claro para a comunidade acadêmica em que ponto o protocolo de sepse, que envolve hemoculturas, antibióticos e volume na primeira hora, deveria ser iniciado.

“Eu deveria iniciar o protocolo de sepse assim que detectado um qSOFA maior ou igual a dois? E se ele não tiver SOFA ≥ 2, eu suspendo o protocolo? Ou será que eu devo aguardar até que se confirme um SOFA ≥ 2 para, aí sim, dar início ao protocolo? Existe espaço para o senso do clínico nessa confusão toda? ”.

Você está evoluindo consideravelmente em suas perguntas, Padawan. Acontece que em entrevista ao blog de terapia intensiva EmCrit [2], o autor principal do novo consenso [3] Merv Singer parece defender a hipótese que preconiza o início dos cuidados após o médico ter conhecimento do SOFA.

“Ué, mas isso não atrasaria a abordagem ao paciente grave? ”.

Padawan, sinto que a força está com você hoje! Excelente pergunta! Mas a resposta é não! E por quê? Porque você, malandro que é, vai receber o paciente, aplicar o qSOFA, e caso haja dois ou três critérios, você imediatamente solicitará os exames contemplados pelo SOFA e o Lactato (não esqueça do Lactato!). Tendo isso feito, Merv Singer, defende, acima de qualquer coisa, o bom senso clínico e diz que “…se você acha que seu paciente deve ser tratado precocemente, trate-o!” [2], se não, ele defende a ideia de que o médico aguarde os resultados do SOFA para iniciar o protocolo de culturas, antibióticos e volume. Essa, inclusive, é uma das muitas críticas que têm sido feitas ao Sepsis-3: o diagnóstico da sepse ainda parece bastante subjetivo. Muita discussão ainda tem que rolar, mas o fato é que os autores do consenso foram tão atenciosos que produziram um mapa mental pra simplificar o raciocínio; e claro, nós da Sala Vermelha traduzimos pro bom e velho português pra você não ter desculpa pra não conhecê-lo de cima a baixo.

grafico2 (1)11

Figura 2. Fluxograma Sepsis 3.0. adaptado de Singer M, et al. JAMA. 2016;315(8):801-810.

 

Parece bom, não? Dá uma lida aqui nos consensos que a galera da Sala Vermelha vai disponibilizar na parte de ‘Leituras Sugeridas’ e qualquer dúvida, conversa com a gente!

Referências bibliográficas:
[1] Kumar A. An alternate pathophysiologic paradigm of sepsis and septic shock: implications for optimizing antimicrobial therapy. Virulence. 2014 Jan 1;5(1):80-97. doi: 10.4161/viru.26913. Epub 2013 Nov 1. Review. PubMed PMID: 24184742; PubMed Central PMCID: PMC3916387.
[2] Acesso em 07/04/2016 <Sepsis-3 Merv Singer Podcast http://emcrit.org/podcasts/sepsis-3/>
[3] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287. PubMed PMID: 26903338.

Leituras sugeridas:

Preparamos também uma imagem divertida para você compartilhar com seus amigos! Será que eles conhecem o qSOFA?

qsofa2

Sensacional, não?

Que a força esteja com você, jovem Padawan! =)

 

Um comentário para “Sepse Wars – Episódio 2: O ataque do qSOFA

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *