SAW: Parte 1

26 abr

saw

Você acordou. Ainda meio zonzo e sem saber onde está. Abre os olhos, mas a sala está escura. Tenta andar, mas percebe que seu pé está preso, acorrentado. De uma hora para a outra, a luz se acende. Você percebe que está numa sala de trauma, mas ela está vazia. Em seu pé, uma corrente te prende a uma maca. Um gravador está sobre ela, ao lado encontra-se uma fita cassete. Após o espanto de ver uma fita cassete depois de tantos anos do surgimento do mp3, você resolve ouvir o que está gravado.

“Em 10 minutos, um paciente será trazido para esta maca. As regras do jogo são claras, você deve acertar o diagnóstico sob pena de perder o seu carimbo! Que comecem os jogos.”

Um segundo antes de ser tomado pelo desespero, você encontra um meio de acessar o svblog.com. br e se sente aliviado! A Sala Vermelha vai te ajudar a sair desta enrascada!

O paciente trazido por Jigsaw apresenta uma condição denominada fratura exposta, antigamente chamada de fratura composta. Você deve estar imaginando aquelas cenas do filme Jogos Mortais, cheias de sangue e com o osso aparecendo, não é mesmo? Nem sempre é assim!

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A definição formal é: a ruptura das estruturas de tecido mole sobre o local da fratura, de tal forma que o osso se comunica com o ambiente externo [1]. Assim, basta uma ferida na pele com a espessura de uma agulha!

Outra imagem que costuma vir à mente são traumas graves de alta energia, como acidentes de carro e moto, não é mesmo? Pois saiba que um dos poucos estudos epidemiológicos disponíveis, realizado em Edimburgo durante 15 anos, encontrou uma incidência anual de 30,7 fraturas expostas por 10 mil habitantes, sendo que apenas 22,3% destas foram relacionadas a mecanismos de alta energia (acidentes de tráfego e quedas de altura). Outra informação interessante é que aproximadamente um quinto das fraturas aconteceu em idosos (≥65 anos) [4]. Outro estudo desse mesmo grupo associou essa alta incidência ao envelhecimento da pele humana [5].

“Ricardo, olha só, você disse que o osso não precisa estar para fora e que nem sempre o paciente sofreu um acidente importante… então deve ser difícil acertar todos os casos, né?” Você está corretíssimo! O diagnóstico de uma fratura exposta nem sempre é obvio [2], mas existem algumas pistas que nos orientam. A presença de gotículas de gordura no sangue que sai da ferida é uma boa dica, assim como a detecção, na radiografia, de enfisema subcutâneo ou gás próximo à fratura [2]. Nunca devemos nos esquecer de colher uma historia detalhada e de fazer um exame físico completo, que inclui avaliação neurológica e vascular [1,2].

As radiografias são de vital importância, sendo praticamente parte do exame físico ortopédico! Devemos solicitar mesmo nas fraturas expostas mais óbvias (aquelas com o osso pra fora que você pensou lá no início) [1]. As incidências para a avaliação são a anteroposterior (AP) e o perfil, incluindo as articulações acima e abaixo do local da fratura. Os exames de imagem nos ajudam a entender melhor o mecanismo de trauma e a quantidade de energia envolvida.

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Aposto que o Jigsaw ficou feliz vendo essa foto. Imagem disponível em http://www.emdocs.net/open-fractures-pearls-and-pitfalls/

 

O próximo passo é que deixa o jogo interessante: classificar a fratura. A classificação de Gustilo e Anderson (GA) [3] é a mais utilizada no mundo [1], sendo a preferida dos ortopedistas brasileiros [5]. (Olha só na tabela abaixo!) Como regra geral, lesões com classificação mais alta são produzidas por um mecanismo de maior energia, mas as fraturas de fêmur são exceção. Alguns autores sugerem que mesmo fraturas expostas deste segmento classificadas como GA I ou II sejam consideradas como GA III, pois normalmente são produzidas por um alto impacto.

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Na medicina nada é tão fácil nem tão simples. A primeira impressão na sala vermelha da emergência pode não ser tão precisa, com lesões de partes moles extensas se escondendo. “Mas e aí?” E aí que a classificação definitiva de uma fratura pode mudar após o ato cirúrgico [1].

Existem outras classificações como a AO/ASIF e a Tscherne-Gotzen, mas essas deixamos pros especialistas, combinado?

Você passou pela fase do diagnóstico, veremos se você sobrevive ao tratamento!

Até o próximo plantão na Sala Vermelha!

 Referências bibliográficas:
1 – Fraturas em adultos de Rockwood & Green. Robert W.  Bucholz, Charles M. Court-Brown, James D. Heckman, Paul Tornetta III; Editores associados: Margaret M. McQueen, William M. Ricci. 7ª ed. Barueri, SP: Manole 2013
2 – Nogueira Giglio P, Fogaça Cristante A, Ricardo Pécora J, Partezani Helito C, Lei Munhoz Lima AL, dos Santos Silva J. Advances in treating exposed fractures. Revista Brasileira de Ortopedia. 2015;50(2):125-130. doi:10.1016/j.rboe.2015.02.009.
3 – Gustilo R.B., Anderson J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4):453–458.
4 – Court-Brown, Charles M. et al. The epidemiology of open fractures in adults. A 15-year review. Injury, Volume 43 , Issue 6 , 891 – 897
5 – BALBACHEVSKY, Daniel et al. Como são tratadas as fraturas expostas da tíbia no Brasil? Estudo transversal. Acta ortop. bras. 2005, vol.13, n.5, pp.229-232.
5 – Court-Brown CM, et al. Open fractures in the elderly. The importance of skin ageing. Injury (2014)
6 – Adler, A et al. In-Hospital Mortality Following Open and Closed Long Bone Fracture: A Comparative Study. Surg. Technol. Int. 2015 May;26:337-42.
7 – EM Docs – Open Fractures: Pearls and Pitfalls – http://www.emdocs.net/open-fractures-pearls-and-pitfalls/ (Não sabe o que é isso? Isso é FOAM!)

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