[#TT] SAW: parte 2

3 maio

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Logo após você realizar o diagnóstico e a classificação da fratura, a luz da sala começa a piscar e finalmente se apaga. A sala de trauma torna-se novamente um breu. Um barulho de estática se inicia, ao procurar sua origem encontra uma tv ligada. “Essa tv já estava ali?”, você se pergunta. Subitamente a imagem da estática é substituída por uma horrenda figura. Um calafrio sobe pelas suas costas até atingir-lhe a nuca. Aquilo, disforme e com a boca articulada, começa a falar com a mesma voz aterrorizante da fita cassete.

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“Você não me conhece, mas eu conheço você, jovem médico. Seu progresso foi surpreendente na primeira fase, mas o verdadeiro teste está por vir! Após o diagnóstico, você deverá estabelecer a conduta. Lembre-se do que está em jogo: seu carimbo!”

Dessa vez, você está mais confiante, pois a Sala Vermelha está do seu lado! Graças a ela, você sobreviveu ao diagnóstico, então certamente ela irá te salvar da conduta!

Além de manter a calma, as primeiras atitudes devem ser: cobrir a ferida com gaze estéril (Hipócrates já pensava ser benéfico promover a cobertura das lesões [1,2]) e realizar uma imobilização provisória (nesse caso vale tudo: papelão, madeira, plástico, o que tiver disponível). Veja bem, essas primeiras medidas não precisam ser tomadas pelo ortopedista, podendo, inclusive, ser realizadas pela equipe de atendimento pré-hospitalar!

O próximo passo é importantíssimo! Trata-se dos antibióticos. Você deve ter ficado se perguntando o porquê daquela tal classificação de Gustilo e Anderson (GA), certo? Pois saiba que ela influencia as taxas de infecção, variando de 2% para GA I até 9 – 50% para a GA III [7,8,9]. Infecção lembra sepse, né? Você esta certo, é uma das principais complicações, junto com osteomielite crônica. Ela ainda não está medular? Dá uma revisada nessa tabela, então!

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“E quando é que eu começo a prescrição de antibióticos?” É bastante difundido que eles devem ser iniciados assim que se conseguir um acesso venoso [2,8]. Patzakis e Wilkins encontraram taxas de infecção menores quando a profilaxia foi iniciada antes de 3 horas, comparada com o início após esse período [7]. Entretanto, outros dois estudos não encontraram relação entre o tempo de inicio e as taxas de infecção [9,10]. Bastante confuso né? Pelo jeito ainda precisaremos de mais trabalhos para definir melhor isso. Um estudo mais recente, publicado em janeiro de 2015, levou em consideração apenas fraturas GA III, chegando à conclusão de que o inicio dos antibióticos com menos de uma hora do trauma reduz a infecção [8]. A mensagem que fica é: seja mais agressivo nas fraturas mais graves, sem negligenciar as com menor gravidade.

“Ok, eu já entendi que os antibióticos são importantes, mas Ricardo, como eu vou saber qual antibiótico usar? Eu devo colher culturas?” A escolha do antibiótico é feita de maneira empírica, baseada na classificação (“de novo esse tal de Gustilo?” Pois é, essa classificação tem que estar na ponta da língua!). Não se deve colher culturas da ferida, pois não se correlacionam nem com a ocorrência de infecção nem com o germe causador [11].

Para as fraturas GA I e II, usa-se uma cefalosporina de primeira geração, enquanto para fraturas tipo III, associa-se um aminoglicosídeo (frequentemente gentamicina) [1]. Não parece haver um consenso em relação ao tempo de duração dessa profilaxia, com fontes sugerindo o uso por 24h [1] e outras por 14 dias [2]. Há, ainda, estudos que não verificaram relação entre a duração e probabilidade de infecção [9]. Não podemos nos esquecer de avaliar o paciente em relação ao status vacinal para tétano e prosseguir de acordo.

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Tabela 2: Status vacinal para tétano e necessidade de terapia com imunoglobulina anti-tetânica.

 

O ultimo passo é a abordagem cirúrgica. Fraturas expostas são urgências ortopédicas! Se compararmos com fraturas fechadas do mesmo segmento anatômico, a mortalidade é significativamente maior [6]!

Tradicionalmente, se ensina que o tempo entre a lesão e a entrada do paciente no centro cirúrgico deve ser de, no máximo, 6 horas! Entretanto, a origem dessa regra não é clara, tendo sido proposta, provavelmente, por um autor em 1898 [10,12]. Alguns estudos falharam em demonstrar um aumento nas taxas de infecção para pacientes tratados em um período mais longo [1,10]. De qualquer forma, o paciente deve ser levado para a sala de cirurgia tão logo seja estabilizado clinicamente [2].

O objetivo cirúrgico é realizar o desbridamento das partes moles desvitalizadas, a irrigação com soro fisiológico 0,9% e a fixação esquelética. A maioria dos ortopedistas brasileiros prefere uma fixação externa temporária, com conversão para uma fixação interna (placa ou haste intramedular) em um segundo momento [5].

Às vezes a fratura é tão grave que a opção mais adequada, por vezes, pode ser amputar primariamente o membro. Para nos guiar nessa difícil decisão existe o escore de gravidade de mutilação de extremidade, MESS na sua sigla em inglês (ver tabela 02). Esse escore leva em consideração o grau de lesão músculo esquelética, isquemia do membro, choque circulatório e a idade do paciente. Uma pontuação de 7 ou mais prediz 100% de necessidade de amputação [2].

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Tabela 3: Mangled Extremity Severity Score (MESS)

 

Após o seu impressionante desempenho, o amedrontador vilão te libera de seu mortal jogo. Fraturas expostas nunca mais serão motivo para medo, combinado?

Até o próximo plantão!

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– @RicardoDSobral

Referências Bibliográficas:
[1] – Fraturas em adultos de Rockwood & Green. Robert W.  Bucholz, Charles M. Court-Brown, James D. Heckman, Paul Tornetta III; Editores associados: Margaret M. McQueen, William M. Ricci. 7ª ed. Barueri, SP: Manole 2013
[2] – Nogueira Giglio P, Fogaça Cristante A, Ricardo Pécora J, Partezani Helito C, Lei Munhoz Lima AL, dos Santos Silva J. Advances in treating exposed fractures. Revista Brasileira de Ortopedia. 2015;50(2):125-130. doi:10.1016/j.rboe.2015.02.009.
[3] – Gustilo R.B., Anderson J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4):453–458.
[4] – Court-Brown, Charles M. et al. The epidemiology of open fractures in adults. A 15-year review. Injury, Volume 43 , Issue 6 , 891 – 897
[5] – BALBACHEVSKY, Daniel et al. Como são tratadas as fraturas expostas da tíbia no Brasil? Estudo transversal. Acta ortop. bras. 2005, vol.13, n.5, pp.229-232.
[5] – Court-Brown CM, et al. Open fractures in the elderly. The importance of skin ageing. Injury (2014)
[6] – Adler, A et al. In-Hospital Mortality Following Open and Closed Long Bone Fracture: A Comparative Study. Surg. Technol. Int. 2015 May;26:337-42.
[7] – Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res. 1989;243:36–40
[8] – Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, Seymour RB, Sims S, Kellam JF, Bosse MJ. Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma. 2015 Jan;29(1):1-6.

Essa foi nossa primeira Terça do Trauma (#TT)! Espero que você tenha gostado e curtido!

Ainda não entendeu por que a Sala Vermelha está amarela? É MAIO AMARELO!

Até a próxima!

Um comentário para “[#TT] SAW: parte 2

  1. Sensacional! Quem dera tivéssemos professores com essa didática prática em medicina de emergência nas faculdades de medicina… Parabéns

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