O que a Fórmula 1 pode te ensinar sobre o Trauma? #A

8 maio

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Você já se sentiu perdido ao atender um paciente politraumatizado? Ainda treme quando se depara com um trauma? Também pudera, a quantidade de informação em um intervalo restrito de tempo é simplesmente absurda. Trauma é um esporte em equipe e de alto desempenho. É muito comum se sentir perdido conforme as coisas vão acontecendo. Podemos aprender muito sobre o trauma com a Fórmula 1. “Sério?” Sim. Mais do que provocar acidentes que são desafiadores e, infelizmente, muitas vezes fatais, a Fórmula 1 pode nos ensinar lições valiosas quando recebemos pacientes politraumatizados. E o principal exemplo é o pit stop. Dá só uma olhada no vídeo.

Rápido e incrível, não? O que acontece durante um pit stop é muito parecido com o atendimento ao trauma. Uma confusão extremamente organizada. Ainda está se sentindo perdido? Não tema! A Sala Vermelha está aqui para te ajudar! Afinal, é Maio Amarelo e nessa série vamos conversar juntos sobre o Atendimento Inicial ao Politraumatizado!

Você muito provavelmente já deve ter ouvido falar do ABCDE do trauma, correto? Esse conceito, construído e popularizado pelo famoso curso ATLS – Advanced Trauma Life Support – do American College of Surgeons [1], defende o tratamento das lesões em uma ordem que prioriza o que seria mais letal. Nosso paciente vai morrer primeiro se houver uma obstrução das suas vias aéreas, se ele não conseguir oxigenar, se ele perder muito sangue, ou se ele tiver uma lesão neurológica grave. Dessa forma, padronizou-se e popularizou-se o tratamento a esses doentes dessa forma pelo mundo todo. O que é algo notável.

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Contudo, nada é tão simples e tão fácil assim. A verdade é que existem diferentes escolas de Trauma. A Escola Americana e a Escola Europeia, mais especificamente, a Escola Britânica. Muitos advogam que o ATLS não é mais suficiente como único guia de trauma, e que ele já está desatualizado [2] – última versão atual, 9ª edição, é de 2012. Isso é papo para outra conversa, mas só deixando registrado que existem outros protocolos que você pode vir a encontrar se resolver se aprofundar mais no assunto. É só pesquisar e se maravilhar com toda a ciência que está sendo produzida por aí!

Nas nossas conversas de domingo, vamos utilizar uma mistura das duas escolas, o ATLS + o ATACC – Anaesthesia Trauma and Critical Care Course [3] – procurando sempre extrair o que há de mais relevante e importante para nosso paciente. O texto presente foi escrito utilizando ambos os manuais como referência. Tanto do ATACC, quanto do ATLS.

Enfim, vamos falar sobre o que a Fórmula 1 pode nos ensinar sobre o A. Vamos falar sobre vias aéreas e a coluna cervical. Antes de começarmos, gostaria que você assistisse mais uma vez ao vídeo do pit stop da Ferrari.

Assistiu? Excelente. Agora imagine que os carros são os pacientes e os mecânicos, profissionais da saúde. Olhando para os mecânicos, qual o grupo estaria realizando a letra A?

pitstop

Tire seu tempo. Não há pressa de responder. É importante consolidar conceitos básicos, para, na hora da ação, agir rapidamente e não hesitar.

Se você respondeu que são os que levantam o carro, você está absolutamente correto!

“Mas como, Schubert? Isso não faz o menor sentido.”

Fique tranquilo. Eu explico. As vias aéreas são as responsáveis principais pela passagem do ar. Se as mesmas se encontram obstruídas, não há a respiração. Sem a respiração, não há a diferença de pressão intratorácica, há um comprometimento importante da circulação sanguínea, especialmente da circulação nas câmaras cardíacas direitas. Além disso, não há hematose e as células do coração não recebem oxigênio que deveriam. Tudo isso faz com que o paciente acabe evoluindo para uma parada-cardiorrespiratória. Sem as vias aéreas pérvias, o corpo não consegue “trabalhar”.

Sem os nossos amigos que levantam o carro, não há como a equipe agir, trocar os pneus e arrumar o carro.

Você sabe como suspeitar de uma via aérea obstruída? Estamos chegando lá!

A primeira pergunta que devemos fazer é direcionada ao nosso paciente: “Qual o seu nome? Você sabe o que aconteceu?” Se ele consegue responder, significa que suas vias aéreas estão pérvias, que está havendo perfusão cerebral satisfatória e ele não se encontra em choque circulatório. Assim você consegue avaliar o A, o B, o C e o D em menos de 10 segundos! [1,3]

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Rouquidão, enfisema subcutâneo, fraturas palpáveis de laringe, traumas penetrantes ou contusos no pescoço, traumas de face, incluindo queimaduras nessa região, são alguns dos vários fatores de risco para que haja algum problema na via aérea do nosso paciente. [1] Precisamos sempre estar na frente do jogo e procurar ativamente essas lesões!

Se nosso paciente se encontra em respiração agônica (o famoso gasping), com rebaixamento do nível de consciência ou totalmente desacordado, precisamos pensar seriamente que sua via aérea pode estar obstruída! Além disso, precisamos, nesses casos, proteger sua via aérea! Quando há um rebaixamento do nível de consciência, perdem-se os principais reflexos, incluindo o do engasgo. Assim é muito comum que nosso paciente possa broncoaspirar, o que gera complicações muito graves. O paciente politraumatizado na maioria das vezes não está de jejum. O seu estômago está cheio, o que aumenta muito o risco  de broncoaspiração.  [1,3]

De igual maneira, no paciente desacordado, o tônus muscular é perdido e a língua pode acabar obstruindo as vias aéreas. Existem duas simples manobras que podemos nos valer para abrir a via aérea do doente desacordado: a tração da mandíbula (mais recomendada no trauma, pela menor mobilização da coluna cervical) e a elevação do queixo. Elas consistem em tracionar a mandíbula, de modo a retirar a língua do meio do caminho, sempre com MUITO cuidado em relação à coluna cervical. São manobras muito simples que podem sim, salvar vidas! Veja no vídeo a tração da mandíbula!

Mas essas são medidas temporárias, afinal, não dá pra ficar segurando a cabeça do nosso paciente por horas. Muitas vezes é importante partir para uma via aérea definitiva.

O conceito de via aérea definitiva é: “Um tubo na traqueia abaixo das cordas vocais com balonete insuflado conectado a uma fonte de oxigênio e fixo ao redor da cabeça do paciente.” [1,3] Essa definição é tão importante que é até cobrada em provas!

Existem inúmeras indicações e técnicas de intubação no trauma. São tantas peculiaridades, desde tipos de lâminas, pré-oxigenação, drogas utilizadas na sequência rápida, que elas demandam um post só para elas! Para não passar em branco, adaptamos uma tabela com alguns fatores que favorecem a Intubação por Sequência Rápida (RSI) ainda na Sala de Trauma ou até mesmo no pré-hospitalar.

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“Mas Schubert, no A não tinha alguma coisa relacionada com proteção da coluna cervical?”

Pois é. Vamos assistir ao vídeo de novo?

Se repararmos bem, nossos dois mecânicos conseguem levantar e estabilizar o carro, de modo que o resto da equipe consiga trabalhar com segurança. Eles deixam o carro completamente imóvel e alinhado.

No trauma o princípio é o mesmo. Precisamos abrir as vias aéreas, sempre pensando na estabilização alinhada da coluna cervical. Por que isso? Há estudos que mostram que cerca de 1.5-3% das vítimas de traumas graves terão alguma lesão na coluna cervical. [3] No trauma, é imprescindível suspeitar que o seu paciente vai ter sempre a lesão mais grave. A partir do momento que você deixar de suspeitar de lesões graves, você vai deixar passar lesões. Daí a importância de manter o alinhamento e estabilidade da coluna cervical! Lembrando Hipócrates: “Primeiro, não faça (mais) dano!”

“Mas qual o problema com colar cervical? Ele não protege e alinha a coluna cervical?”

Então, essa é uma polêmica interessante. Existem vários dogmas na medicina, e o colar cervical rígido é um deles. Muito se tem contestado atualmente sobre o colar cervical, com alguns serviços abandonando completamente seu uso.

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” ‘Nós vamos construir uma muralha com colares rígidos’ – algum ianque aleatório”

 

Isso também é material para outra conversa, mas se você ficou curioso, pode dar uma boa olhada nesse post aqui (em inglês, parte do FOAM).

A velocidade e precisão da Fórmula 1 são inspiradoras! Ser preciso, veloz e correto no trauma é essencial! Semana que vem voltamos com o B – breathing, respiração! Já imagina mais ou menos quais são os mecânicos dessa letra?

Vem descobrir com a gente na Sala Vermelha! Até o próximo pit stop!

@ducschub

Referências Bibliográficas:
[1] – Advanced Trauma Life Support – Student Course Manual – 9th edition. 2012.
[2] – Guly HR, Bouamra O, et al. Vital signs and estimated blood loss in patients with major trauma: testing the validity of the ATLS classification of hypovolaemic shock. Resuscitation. 2011 May;82(5):556-9.
[3] – Anaesthesia Trauma And Critical Care Course Manual 2014
[4] – Hastings RH and Marks JD. Airway management for trauma patients with potential cervical spine injuries. Anesth Analg 73:471,1991.

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