[#TT] O livro aberto do Ortopedista

10 maio

banner_o livro aberto do ortopedista

Eis que o clima de tensão paira sobre a sala vermelha. Na maca, um jovem, com algumas escoriações visíveis, centralizando todas as atenções do recinto. À sua volta, dois médicos com semblante preocupado discutem o caso. Percebe-se que alguns exames radiológicos foram adequadamente solicitada e, durante sua análise, pode-se escutar um sussurro do clínico que passava dentre os leitos: “open book”.

Inesperadamente, talvez avisado por seus instintos, um homem se aproxima. Faz um sutil cumprimento com a cabeça e eleva as radiografias na altura de seus olhos. Com o olhar seguro e a experiência de quem já repetiu essa rotina por anos, analisa cada centímetro de cortical do osso. Em poucos segundos anuncia o diagnóstico: “open book”.

O clínico sente-se orgulhoso por ter acertado o diagnóstico e, antes que pudesse começar a discutir o caso, seus pensamentos são interrompidos pela voz do cirurgião dirigida ao ortopedista: “vai operar?”.

Se você estivesse no lugar deste médico, saberia conduzir esse caso? Seria capaz de conduzir  “o livro do ortopedista” de forma segura?

É sobre isso que vamos falar hoje!

o livro do ortopedista_post

Fratura em livro aberto é um tipo grave de lesão pélvica e já imagino que você tenha uma pergunta: “Só acontece com trauma importante?” Exatamente! Essa é a primeira informação do livro. As fraturas em “livro aberto” estão relacionadas a traumas de grande impacto [1]. Essa relação  está diretamente ligada com sua “missão” de conduzir o livro.

Quero que você entenda que nem todas as fraturas do anel pélvico são “open book” e que, na presença de instabilidade pélvica você deve solic… “Instabilidade?!” … Calma rapaz, vamos por partes.

Já sabemos que nosso paciente sofreu um acidente grave, de alto impacto. Nessas circunstâncias o ABCDE deve ser rigorosamente seguido [2], mas, isso temos visto aos domingos com a ajuda da Fórmula 1. O que eu quero hoje é que você tenha a malandragem de suspeitar de um “open book” e o mais importante, saiba como agir!

Sabemos, lá das aulas de Semiologia, que o exame físico deve passar pela inspeção, palpação… e por aí vai. Antes mesmo de radiografar o paciente, só de olhar pra ele,  eu posso suspeitar que tenha lesões importantes. Mágica? Premonição? Vidência? Nada disso! Inspeção, meu caro! A rotação e redução do comprimento dos membros inferiores podem indicar sérias lesões  de pelve [3].

ATENÇÃO!!! Você já deve ter visto por aí a manobra “springboarding”, que é uma compressão vigorosa das cristas ilíacas anterossuperiores que, na fratura em “open book”, resultava em  mobilização da pelve. Ela ainda é muito usada, mas não é mais recomendada pela literatura [2]. Vamos, então, pesquisar outros sinais!

tabela_o livro aberto do ortopedista

Tabela construída com base nas referências [2,3 e 5].

Devemos lembrar que fraturas pélvicas sangram muito! As estruturas da pelve são todas interconectadas e, quando você “alarga” o anel de sustentação, tudo é tracionado. O plexo venoso sacroilíaco é riquíssimo! E sangra muito quando tracionado! Você vai ter que estabilizar isso! “Ahh já vi isso, enrola ele no lençol”. Exatamente! A ideia é fazer uma compressão pélvica e reduzir o sangramento, mas não deixe de procurar sinais de choque (taquicardia, hipotensão, redução do débito urinário)! A simples compressão já é responsável por melhorar a hemodinâmica do nosso paciente! [4]  Olha só esse vídeo!

Vamos parar por um minuto. O título do post de hoje é “O livro-aberto do Ortopedista”. A estabilização provisória das fraturas de pelve com um lençol ou com outro dispositivo na Sala de Emergência (e até mesmo no pré-hospitalar) é dever do médico responsável pelo atendimento inicial a esse paciente! Acabamos de ver isso no vídeo! O “livro-aberto” é um trauma gravíssimo com complicações fatais para o politraumatizado. Não podemos esperar o especialista para realizar simples ações que salvam vidas!

“Bruno, já percebi que nem todas as fraturas no anel pélvico são open book, mas o que é e como faço pra diagnosticar a fratura?” Este é o nosso próximo passo! Vamos radiografar!

Na suspeita de lesões no anel pélvico devemos pedir radiografia de pelve em anteroposterior, inlet e outlet [5]. “AP eu ja conheço mas inlet e outlet?!?!”

xray

Stephen B. Choi,A. Adam Cwinn. Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice: Charper 55. Elsevier. 2014.

Na incidência inlet o raio incide no sentido craniocaudal a 60° e vai te permitir avaliar o anel pélvico, desvios rotacionais e anteroposteriores. Na outlet o raio incide no sentido caudocranial a 45° e você consegue ver fraturas de sacro, porção posterior da asa do ilíaco e do ramo púbico, disjunções sacroilíacas e desvios verticais. [6]

 

Nas fraturas em “livro aberto”, ocorre rotação de uma hemipelve com ponto de rotação na articulação sacroilíaca. “Começou a complicar, Bruno”. É só  lembrar do nome da fratura que a coisa fica mais fácil de ser entendida. Estamos falando de um livro. Imagine que, a metade da pelve passou a apresentar a mobilidade das folhas. Cada vez que você abre esse livro, as folhas assumem um movimento rotacional. Assim são as fraturas em “open book”, onde a pelve assume esse movimento rotacional, mas mantendo a estabilidade no eixo vertical, “abrindo o livro”. Veja a radiografia abaixo.

livro

CHUEIRE, Alceu Gomes et al . Fraturas do anel pélvico: estudo epidemiológico. Acta ortop. bras., São Paulo , v. 12, n. 1, p. 05-11, Mar. 2004 .

 

Esse livro te diz algumas coisas importantes. Podemos inferir o mecanismo de trauma ao analisar essa imagem. Fraturas em “livro aberto” ocorrem por compressão anteroposterior. Uma força externa foi aplicada com uma intensidade tão grande que foi capaz de “abrir”, ou seja, rotacionar, uma hemipelve, levando à abertura da sínfise púbica. Observe atentamente a sínfise púbica, ela está “aberta”.

pelvic-fracture-diagrams

Compressão Antero-Posterior, grau 3. Cortesia de Dr Matt Skalski, Radiopaedia.org.

 

Mas eu fiquei te devendo uma explicação: o que é um “open book”?

Tudo na Ortopedia é passível de classificações e, como não podia ficar de fora, as fraturas de anel pélvico também têm as suas. Mas você me pergunta: “Tá bom, onde você quer chegar?” Eu quero levar essa conversa exatamente para as fraturas em “livro aberto”, que são um tipo especial de fraturas do anel pélvico.

Vamos olhar a radiografia novamente. Quando uma força é aplicada na parte anterior em direção à posterior, o primeiro local afetado é a sínfise púbica, e aí ja temos um dos critérios pra definir uma fratura em “livro aberto”. A sínfise púbica tem que ter uma abertura maior que 2,5 cm. Com o avançar dessa força, mais ligamentos vão se rompendo, levando à instabilidade da articulação sacroilíaca, chegando ao segundo critério: a abertura dessa articulação. Uma fratura em “open book” é justamente isso! [7]

Você suspeita de um “open book”. Inicia a contenção de danos da hemorragia. E agora?

Este é o momento em que o ortopedista entra em cena. Sua função vai ser, na maioria das vezes, estabilizar essa fratura cirurgicamente, mas isso foge ao manejo na Sala Vermelha!

Até o próximo atendimento! Opa…está escutando a sirene? Chegou mais um paciente…

@brunotsiqueira

Referências bibliográficas:
[1] – CHUEIRE, Alceu Gomes et al . Fraturas do anel pélvico: estudo epidemiológico. Acta ortop. bras., São Paulo ,  12, n. 1, p. 05-11,  Mar.  2004 .
[2] – Stephen B. Choi,A. Adam Cwinn. Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice: Charper 55. Elsevier. 2014.
[3] – WONG, JM. BUCKNILL A. Fractures of the pelvic ring. Dez-2013.
[4] – NUTBEAM T, BOSANKO C. The Pelvic Binder. PHEMCAST. 2015. Acesso em 07/05/2016. Disponivel em: http://www.phemcast.co.uk (Isso é FOAM!)
[5] – VIEIRA, LA et al. Open book fracture of the pelvis. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 15, n. 1, p. 214, 2013.
[6] – POLESELLO, Giancarlo Cavalli et al . Proposal for standardization of radiographic studies on the hip and pelvis. bras. ortop., São Paulo ,  v. 46, n. 6, p. 634-642,    2011 .
[7] – ROCKWOOD, Charles A; GREEN, David P; BUCHOLZ, Robert W. Fraturas em adultos. São Paulo: Manole, 2013.

 

5 comentários para “[#TT] O livro aberto do Ortopedista

  1. Gostaria de saber se depois de um acidente com abertura da sinfise, pouco menos de 2 cmm e não foi preciso cirurgia. A cartilagem da sinfise se recupera e cola novamente?
    Quanto % volta a normalidade?

  2. Bruno, parabéns pelo texto! Muito didático, excelente escrita, muito rico de bom conteúdo, colaborou muitíssimo para o meu conhecimento. Parabéns, sala vermelha!

    • Olá Eduarda!
      É um prazer ter você aqui conosco!
      Não deixe de compartilhar o que você aprendeu com seus colegas! Só assim poderemos mudar a Saúde brasileira!
      Um abração!
      -Equipe SV

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