Guerra Mundial Z(ika) – Episódio 2: Uma Perigosa Relação

12 maio

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Em Guerra Mundial Z (2013), Gerry Lane é um funcionário das Nações Unidas que, lutando contra o tempo, dá a volta ao mundo a fim de deter uma pandemia que está derrotando exércitos e governos e ameaçando dizimar a própria humanidade.

Isso te lembrou do nosso trato? Não? Então, antes de seguir em frente, confere aqui o que conversamos no Episódio 1!

“Beleza, Laura… Até agora, já entendi que o vírus Zika (ZIKV) vem se disseminando rapidamente pelos continentes e territórios do mundo, mas que a sua doença, em si, não parece ser muito ameaçadora, não é verdade?”

Metade verdade…

Apesar de a infecção aguda pelo vírus apresentar sintomatologia pouco específica, curta duração e bom prognóstico, a incidência de sequelas dramáticas relacionadas ao sistema nervoso sofreu um aumento significativo desde o início do seu surto. No contexto atual da circulação do ZIKV, 13 países e territórios em todo o mundo têm relatado um aumento da incidência da Síndrome de Guillain-Barré (SGB) e/ou confirmação laboratorial de infecção pelo vírus entre os casos dessa síndrome. [1].

Pra você ter uma ideia da dimensão do problema, aqui vai um dado estarrecedor: durante o surto de Zika vivido pela Polinésia Francesa, entre outubro de 2013 e abril de 2014, 42 pacientes foram admitidos em hospitais apresentando SGB, um aumento de 20 vezes em comparação com os quatro anos anteriores! Desses 42 casos, TODOS eles foram também confirmados com infecção por ZIKV.

No Brasil, em 2015, um total de 1.708 casos de SGB foram registrados em todo o país, o que representa um aumento de 19% em relação a 2014. Dos 42 casos de SGB notificados no estado da Bahia, 26 (62%) tinham uma história de sintomas consistentes com infecção por vírus Zika [1].

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Já deu pra sacar que o ZIKV não é um vírus comum, não é mesmo?

Em experiências realizadas ainda na década de 1950, verificou-se que o ZIKV apresentava tropismo pelo tecido nervoso em animais [2], isto é, o vírus se direciona preferencialmente a esse tecido. Essa descoberta fez soar o alarme para as possíveis relações de causalidade entre a infecção pelo vírus e o disparo de desordens neurológicas em humanos.

Outro estudo confirmou um papel ativo do vírus na destruição do tecido nervoso. Além disso, descobriu que a resposta imune do hospedeiro também contribui para o dano do sistema nervoso central [3].

“Mas, Laura, o que uma doença neurológica autoimune teria a ver com uma doença infecciosa?”

Tudo! Sabe por quê?

A Síndrome de Guillain-Barré, de natureza autoimune, ocorre normalmente após uma doença infecciosa. Dois terços dos pacientes relatam sintomas de uma infecção do trato respiratório ou gastrointestinal antes do início da SGB [4].

Mas agora, a pergunta que não quer calar: como isso se dá?

A resposta imunológica à infecção gera anticorpos que reagem de forma cruzada com gangliosídeos presentes nas membranas nervosas [4-5].
“Gangliosídeos? Vai com calma, né… Tu quer fosforilar logo agora?”

Não é tão complicado assim, você vai ver!

Os gangliosídeos são moléculas que realizam inúmeras funções no tecido nervoso. Veja na Tabela 1 abaixo!

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Tabela 1: Funções desempenhadas pelos gangliosídeos no tecido nervoso. Adaptada de: HARRISON’S Principles of Internal Medicine. 18 th ed, McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2012. GOLDMAN, L & SCHAFER, A.I. (eds).

 

Por mimetismo molecular, algumas partes da estrutura desses gangliosídeos podem ser confundidas, pelo nosso próprio sistema imune, com antígenos alheios, provindos desses patógenos durante as infecções [5]. Isso resulta em danos aos nervos ou em bloqueio funcional da condução nervosa. Em conjunto com a presença desses anticorpos, a ativação do complemento também parece contribuir para a degeneração dos nervos na SGB. O tipo da infecção precedente e o grau de especificidade do anticorpo antigangliosídeo produzido determinam, em grande parte, o subtipo e o curso clínico da doença [4].

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Figura 2: Infecções por patógenos, como o Campylobacter jejuni, podem disparar a resposta imune humoral cruzada, resultando em disfunção nervosa e sintomas da SGB. Adaptada de: van den Berg, B. et al. Guillain–Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. Nature Reviews Neurology, v. 10, n. 8, p. 469-482, 2014.

 

É como se, dentro do nosso exército, alguns de nossos soldados confundissem, por alguma semelhança, seres humanos com zumbis, exterminando uma parcela da nossa própria população. Loucura, né? O corpo humano tem disso…

Dessa maneira, conseguimos relacionar de maneira pertinente a infecção pelo ZIKV à SGB, ainda que muitas pesquisas tenham que ser realizadas pra que mecanismos mais detalhados sejam desvendados.

Diante disso, a Sala Vermelha te pergunta: Como diagnosticar de maneira correta a presença dessa síndrome numa emergência?

Você, que nunca me desaponta, sabe que, antes do exame clínico, deve haver uma anamnese bem detalhada. A história de algum processo infeccioso agudo 1 a 3 semanas antes do surgimento dos sintomas é a realidade de 70% dos pacientes com SGB [5]. Não podemos deixar isso passar, não é verdade?

Mas, agora, vamos ao exame clínico: o paciente com SGB possui uma paralisia flácida aguda. Isso significa que, na emergência, ele vai apresentar uma fraqueza simétrica e geralmente ascendente dos membros, associada à hipo ou arreflexia. Ela apresenta uma rápida progressão, atingindo sua gravidade máxima dentro de 4 semanas.

Se o exame neurológico constatar fraqueza facial (geralmente bilateral) ou disfagia, não se assuste! Cerca de metade dos pacientes tem déficits em nervos cranianos [4].

Na sala de emergência, atenção redobrada à disfunção autonômica, que está frequentemente presente nessa síndrome, principalmente ligada à desregulação cardiovascular, como flutuação ampla da pressão arterial, hipotensão postural e arritmias cardíacas [5], sendo a gravidade desses quadros altamente variável.

Aproximadamente 25% dos pacientes desenvolvem insuficiência respiratória, podendo chegar às emergências necessitando prontamente de ventilação artificial.

Mas lembrem-se: o maior sintoma descrito é a DOR. “Parece vago, não?” Pois é, eu nunca disse que seria simples… Quase 90% dos pacientes relatam dor [4]. Dá só uma olhada nas manifestações dolorosas mais comuns, descritas na Tabela 2.

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Tabela 2: Principais tipos de dor relatados na SGB. Adaptada de: HARRISON’S Principles of Internal Medicine. 18 th ed, McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2012. GOLDMAN, L & SCHAFER, A.I. (eds).

 

Se a clínica não te convenceu, alguns exames podem auxiliar bastante.

A punção lombar pra análise do líquor é muitas vezes realizada em pacientes com suspeita de SGB. Mas atenção! Esse procedimento é importante não para confirmar a doença, e sim para excluir outros diagnósticos que podem atrapalhar seu raciocínio.

Uma combinação de nível elevado de proteína e contagem de células normais no líquor (falando bonito, dá-se o nome de dissociação albumino-citológica) é a marca da SGB. Mas calma, não se precipite… Apenas 64% dos pacientes com a doença apresentam essa alteração. Já uma contagem de células elevada (> 50 células/µlitro) sugere outros diagnósticos que não a SGB, como linfoma, poliomielite, polineuropatia por HIV, malignidade leptomenígea, entre outros [4].

A dosagem de eletrólitos e vitaminas também é importante durante a pesquisa, pois distúrbios eletrolíticos (especialmente hipocalemia) e deficiência de vitaminas (como a deficiência de B1) podem apresentar sintomas semelhantes aos da SGB [4].

A eletroneuromiografia (ENMG) pode auxiliar o diagnóstico clínico avaliando a função e a topografia do comprometimento do sistema nervoso periférico através do registro de sua atividade elétrica [6]. Porém, temos que ter cautela com os resultados desse exame, pois nas primeiras duas semanas após o início da fraqueza os resultados do exame podem ser normais [4].

O diagnóstico diferencial da SGB inclui doenças infecciosas, neoplásicas e desordens da junção neuromuscular [4-5]. Confira só na Tabela 3 os principais exemplos de cada uma!

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Tabela 3: Diagnóstico diferencial da SGB. Adaptada de: van den Berg, B. et al. Guillain–Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. Nature Reviews Neurology, v. 10, n. 8, p. 469-482, 2014.

 

Pra ajudar na hora “H”, a Sala Vermelha traduziu os Critérios Diagnósticos da Síndrome de Guillain-Barré que funcionam muito bem desde que foram criados em 1990 e são utilizados até hoje! [7].

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Clique para ampliar! =)

 

Muita coisa, não? Pensou que o ZIKV parasse por aí, soldado?
Semana que vem, falaremos sobre a sua relação com a Microcefalia!

Até quinta!

Referências Bibliográficas:
[1] – “Zika Situation Report”. World Health Organization. N.p., 2016. 19 Apr. 2016.
[2] – Broutet, Nathalie et al. “Zika Virus As A Cause Of Neurologic Disorders”. New England Journal of Medicine (2016): n. pag. Web.
[3] – Araujo, Lucas Masiêro, Maria Lucia Brito Ferreira, and Osvaldo JM Nascimento. “Guillain-Barré Syndrome Associated With The Zika Virus Outbreak In Brazil”. Arq. Neuro-Psiquiatr. 74.3 (2016): 253-255. Web.
[4] – van den Berg, B. et al. Guillain–Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. Nature Reviews Neurology, v. 10, n. 8, p. 469-482, 2014.
[5] – HARRISON’S Principles of Internal Medicine. 18 th ed, McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2012. GOLDMAN, L & SCHAFER, A.I. (eds).
[6] – “CENEC – Eletroneuromiografia”. Neurologiacampinas.com.br. N.p., 2016. 19 Apr. 2016.
[7] – Asbury, Arthur K., and David R. Cornblath. “Assessment Of Current Diagnostic Criteria For Guillain-Barr Syndrome”. Annals of Neurology 27.S1 (1990): S21-S24. Web.

 

 

 

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