O que a Fórmula 1 pode te ensinar sobre o Trauma? #B

15 maio

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Velocidade e precisão. Com essas duas palavras conseguimos definir bem os pit stops da Fórmula 1 e o atendimento inicial ao paciente politraumatizado. Aos domingos do Maio Amarelo, estamos analisando o que podemos aprender com os mecânicos que atuam durante a parada dos carros nos boxes da Fórmula 1. Seguindo os princípios do ABCDE do trauma e com a ajuda do ATLS e do ATACC, semana passada discutimos a letra A. Hoje, conversaremos sobre a letra B. Sobre o Breathing, a Respiração.

Antes, vamos assistir de novo ao vídeo do pit stop da Ferrari.

Continuando no nosso exercício de imaginação e criatividade, assumindo que o carro seja o paciente politraumatizado e os mecânicos, os profissionais de saúde, qual deles estaria realizando a letra B? Qual ou quais deles estariam focados na respiração do nosso carro?

pitstop

Bem, se você respondeu que são os mecânicos que estão trocando os pneus, você está absolutamente correto!

“Mas Schubert, não tem nada a ver com nada.”

Calma! Eu vou explicar. Antes, vamos voltar para conceitos básicos da fisiologia.

Os pulmões são órgãos essenciais para a realização da hematose. São fundamentais para que haja a troca gasosa e nossas hemácias fiquem saturadas de oxigênio. Para isso acontecer, é importante que o ar chegue aos nossos pulmões, e é igualmente importante que se criem pressões intratorácicas negativas, de modo que a pressão atmosférica supere a pressão dentro do tórax e assim o ar chegue aos pulmões. Até aí, tudo tranquilo, certo? Vale lembrar também que a pressão torácica é um dos componentes que afetam o retorno do sangue às câmaras cardíacas direitas, bem como a ejeção do sangue das câmaras esquerdas e, indiretamente, pode afetar o débito cardíaco. [1]

Ora bolas. Sem as rodas o carro não consegue andar. Isso é fato. Para que haja a troca dos pneus, é necessária a estabilização do eixo e a elevação do carro. Para que haja a hematose é importante que o ar entre, que nossas vias aéreas estejam desobstruídas. Se um pneu fura, há um risco muito grande na direção do veículo, que perde a dirigibilidade. Por isso que os pneus são os pulmões do carro. Coincidentemente, ambos estão cheios de ar.

Consegui te convencer? Você não precisa concordar comigo nessas metáforas todas. Mas elas vão te ajudar bastante na compreensão de todo o processo.

Quando pensamos na letra B, prontamente pensamos em trauma torácico, não é mesmo? Pois é, mas a respiração não envolve só o tórax. Existe um componente neurológico autonômico importante na regulação da respiração. Precisamos nos atentar também para traumatismos cranianos (TCE) e, principalmente, cervicais. Depressão do Sistema Nervoso Central e TCEs podem causar ritmos anormais de respiração, da mesma forma que lesões na coluna cervical podem resultar em respiração diafragmática. A secção completa da medula cervical poupa os nervos frênicos (que saem das raízes de C3 e C4), resultando em respiração abdominal e paralisia dos músculos intercostais. Nesses casos, um auxílio ventilatório pode ser essencial para nosso paciente, por meio de uma via aérea definitiva. [2]

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Mas vamos voltar ao trauma torácico. Ele é muito complexo, e a maioria dos manuais inclui um capítulo só para ele. Vamos conversar hoje sobre algumas lesões que precisam ser prontamente identificadas no atendimento inicial e algumas medidas salvadoras que devem ser feitas.

Quando falamos do trauma torácico, precisamos pensar bem no mecanismo do trauma e na idade do nosso paciente. Ventilação e oxigenação adequadas dependem da integridade da parede torácica. E o trauma mais comum é a fratura dos arcos costais. As costelas de 1-3 são muito fortes e raramente fraturadas. Sua injúria sugere traumas de alta energia que podem ter gerado outras lesões, as quais devem ser pesquisadas ativamente. As costelas de 10-12 podem envolver lesões de órgãos intra-abdominais como o baço e o fígado, por exemplo. Quando uma criança apresenta fratura de costela, isso indica um trauma de altíssima energia, pois suas costelas são muito mais flexíveis que a dos adultos, porém apenas a ausência de fraturas não pode excluir lesões intratorácicas importantes. Em grávidas, há a “subida” do abdome e mais órgãos intra-abdominais podem ser lesados por fraturas importantes. A tomografia computadorizada (TC) de tórax é o exame padrão ouro para identificar fraturas de costelas. [3]

O início do manejo da respiração implica uma boa analgesia. Apenas a dor pode levar a atelectasias e retenção de secreções, o que piora o quadro do nosso paciente. Podemos fazer uma série de medicações para seu alívio, procurando respeitar um escalonamento para opioides – que são uma epidemia nos EUA – nos pacientes cooperativos. O ATACC sugere o uso de Paracetamol, AINES (com cautela na função renal de doentes em hipovolemia), opiáceos, anestesia regional e até mesmo doses baixas de ketamina (que é remédio). [3]

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Uma das complicações mais temidas das fraturas de costela são o Flail Chest ou o Tórax Instável. Temos informantes na revisão do novo ATLS – 10ª edição – que adiantaram para a gente que o Tórax Instável vai deixar de entrar como lesão ameaçadora da vida em 2017. Enfim… precisamos sempre dar uma olhada nas últimas evidências, então vamos esperar sair alguma coisa mais oficial para qualquer debate. O que realmente mudou são as propostas de tratamento, com a fixação cirúrgica das costelas voltando a ser advogada com três estudos pequenos sendo avaliados numa última Revisão Cochrane de 2015 [4].

A ocorrência de mudanças reforça a necessidade de entendermos a fisiopatologia do Tórax Instável. Ele ocorre quando duas ou mais costelas adjacentes são quebradas em 2 ou mais locais, resultando num segmento livre da parede torácica [2-3]. Esse segmento livre, na inspiração espontânea, entra dentro do tórax, enquanto o resto se expande, num movimento chamado respiração paradoxal. Meio confuso, não? É melhor ver para entender. Dá só uma olhada no vídeo abaixo (por sinal, o paciente em questão não era esse cantor famoso):

“Mas e o famoso pneumotórax hipertensivo? A drenagem salvadora de vida com o jelco 14 na linha hemiclavicular (LHC) no 2º espaço intercostal (EIC)?”

Você está afiado, hein? Mas e se eu te dissesse que também existe polêmica com esse tratamento?

“Putz…”

Pois é. A polêmica já começa com a identificação do pneumotórax hipertensivo. Creio que toda fisiopatologia do pneumotórax demande um post só para ela, mas sua identificação é essencial no atendimento inicial ao politraumatizado. Apenas para deixar registrado, o pneumotórax hipertensivo mata, pois gera um choque obstrutivo. Há um balanço do mediastino que torce os grandes vasos, principalmente as cavas, diminuindo MUITO o retorno venoso. O coração não recebe sangue para bater e o paciente entra em parada cardiorrespiratória. [2-3]

Um estudo de 2005 do Emergency Medicine Journal fez uma análise que revisou que os achados ditos como “clássicos” do pneumotórax hipertensivo não são tão clássicos assim. MAS O DIAGNÓSTICO AINDA É CLÍNICO. Raio X de pneumotórax hipertensivo é erro de conduta! Traduzimos duas tabelas para vocês, tanto no paciente acordado, como no em respiração assistida. [3,5]

tabela_1_clinica_pneumotorax_hipertensivo

tabela_2_clinica_pneumotorax_hipertensivo

A toracocentese descompressiva por agulha possui um grau de 40-50% de falha. Estudos demonstraram que é preciso uma agulha de 8 cm para chegar até o tórax do homem comum, enquanto o jelco 14 possui apenas 4,5 cm. [6]

Além disso, temos uma revisão de 2015 da revista Injury [7] que compara os locais para a descompressão do tórax, sugerindo que os 4º-5º EICs na linha axilar anterior (LAA) têm uma menor taxa de falha em múltiplas populações do que o tradicional 2º EIC do ATLS. (De novo, nossos informantes do ATLS adiantaram que a próxima edição trará uma mudança no local da punção, do 2º EIC para o 5º EIC na linha axilar anterior. Você ouviu primeiro no SVBlog.)

Quer se aprofundar mais na discussão? O pessoal do HEFT EMCAST fez um podcast discutindo só a descompressão por punção, baseada nessa última revisão de 2015. Eles passam por vários artigos com mais detalhes e análises críticas. Vale a pena dar uma escutada nesse maravilhoso recurso FOAM.

jelco14

Como se não bastasse isso, alguns advogam pelo abandono da descompressão por agulha nos traumas graves e pela toracostomia aberta só com os dedos. Como se fosse drenar o tórax, mas não colocar o dreno. Isso foi recomendado nas últimas Guidelines NICE do National Health Service (o SUS inglês) que saíram em fevereiro desse ano.

“Caramba!”

É… essas polêmicas são muito legais, pois mostram que existem pessoas estudando a fundo esses assuntos, quebrando dogmas e trazendo a melhor evidência para o tratamento dos nossos pacientes. Nós da Sala estamos comprometidos em trazer essas informações para vocês e estimular o desenvolvimento de pesquisas nessas áreas críticas!

“Você não falou do pneumotórax aberto, nem do hemotórax.”

Bem, em minha defesa, o pneumotórax aberto é bem raro [8] em traumas fechados, principalmente quando estamos falando de acidentes automobilísticos no Maio Amarelo. Para deixar registrado, se a lesão possui mais de 2/3 do diâmetro da traqueia do paciente, é importante fazer um curativo de 3 pontas, e, então, drenar o tórax. [2-3]

O hemotórax ocorre quando há sangramento para dentro do espaço pleural, o que é mais comum de ocorrer quando há uma lesão de algum vaso intercostal. O tratamento é drenar o tórax: a reexpansão pulmonar tamponaria o sangramento. Já o hemotórax maciço, sua entidade mais temida, ocorre quando há lesão de algum grande vaso ou das bases pulmonares, onde o tórax consegue abrigar cerca de 1,5 L de sangue.  Aí, meu amigo, é uma das clássicas indicações de toracotomia. [2-3]

Bem, acredito que falamos muito! E só arranhamos a superfície do trauma torácico.

Com essa discussão, acho que conseguimos trocar os pneus do nosso paciente, não? Se você ainda ficou com alguma dúvida, pode comentar aqui ou me mandar uma mensagem pelo Twitter!

Semana que vem eu estou de volta com a letra C.

Já imagina qual será o mecânico responsável por ela?

@ducschub

Referências Bibliográficas
[1] – Hall, John E., and Arthur C. Guyton. 2011. Guyton and Hall textbook of medical physiology. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier.
[2] – Advanced Trauma Life Support – Student Course Manual – 9th edition. 2012.
[3] – Anaesthesia Trauma And Critical Care Course Manual 2014
[4] – Cataneo AJ, Cataneo DC et. al. Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29;7:CD009919. Resumo aqui.
[5] – Leigh-Smith S, Harris T. Tension pneumothorax—time for a re-think? Emerg Med J 2005;22:8-16 doi:10.1136/emj.2003.010421. Acesse o resumo aqui.
[6] – Ball CG, Wyrzykowski AD. Thoracic needle decompression for tension pneumothorax: clinical correlation with catheter length. Can J Surg. 2010 Jun;53(3):184-8. Pubmed aqui.
[7] – Laan DV, Vu TD. Chest wall thickness and decompression failure: A systematic review and meta-analysis comparing anatomic locations in needle thoracostomy. Injury. 2016 Apr;47(4):797-804. Ei-lo aqui.
[8] – McClintick CM. Open pneumothorax resulting from blunt thoracic trauma: a case report. J Trauma Nurs. 2008 Apr-Jun;15(2):72-6. Aqui.
Se você acha que a Fórmula 1 é apenas uma inspiração nossa para falar de Atendimento Inicial ao trauma, você está enganado! A equipe da Williams está sendo usada como exemplo para melhorar os índices durante a reanimação neonatal do Hospital Universitário do País de Gales! Muito irado, não?

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