[#TT] Don’t make me Mad, Max: O Abdome no Trauma

17 maio

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Estamos no #MaioAmarelo, movimento internacional para a conscientização e prevenção de acidentes automobilísticos, certo? Antes de começarmos a conversar sobre o tema de hoje, dá uma olhada neste vídeo aqui:

É de tirar o fôlego, não é mesmo? Essas cenas são da filmagem original da trilogia Mad Max (1979, 1981 e 1985), estrelada por Mel Gibson. Pois é, também fiquei um pouco mais aliviado ao saber que são cenas de filme, mas imagina só o tamanho do problema quando esses acidentes acontecem na vida real! Os envolvidos serão levados diretamente para a Sala Vermelha e nós seremos os roteiristas do desfecho. Aposto que todos querem escrever um final feliz.

Acidentes envolvendo automóveis são uma importante fonte de traumas abdominais fechados, tema de hoje nas #TerçasDoTauma. Em um estudo realizado em São Paulo, esse mecanismo foi responsável por 66,5% dos traumas fechados [2].

Vamos começar a trabalhar? “Mas… por onde a gente começa? Já sei! Pelo A, do ABCDE!“ Andou lendo o post do meu grande amigo Schubert, né? Está corretíssimo. Os princípios do atendimento ao trauma devem sempre ser respeitados para minimizar erros.

A obtenção da história com o paciente, caso seja possível, ou com terceiros (equipe de atendimento pré-hospitalar, testemunhas, outros passageiros do veículo…) ajuda a entender melhor as condições do acidente. Informações como a velocidade do veículo, o tipo de colisão e o uso de equipamentos de contenção (cinto de segurança) são importantes.

O exame físico segue a ordem padrão: Inspeção, ausculta, percussão e palpação. Este deve ser realizado de maneira meticulosa. O achado de abrasões como o sinal do cinto de segurança aumenta a possibilidade de lesão grave em até 8 vezes [13]. A identificação de sinais de irritação peritoneal (como descompressão dolorosa, dor a percussão e defesa abdominal involuntária) é indicação clássica de laparotomia exploratória.

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Sinal do Cinto de Segurança. Foto de RCEM Learning [7]

Lesões abdominais não diagnosticadas ainda são uma importante causa de morte evitável [1], de maneira que devemos manter um alto nível de suspeição. O exame físico pode ser normal à admissão [2,3,4], tornando necessário utilizar métodos complementares para o diagnóstico.

A escolha do caminho a partir desse momento depende da análise inicial do paciente. “Você tá falando do ABCDE de novo, Ricardo?” Isso mesmo, mais precisamente do “C”! A conduta diagnóstica muda diante da presença de instabilidade hemodinâmica ou não.

Primeiro vamos falar do paciente estável. Após o exame físico, ele será levado para a realização de uma tomografia computadorizada (TC) com contraste venoso. A conduta cirúrgica deve ser tomada caso haja a identificação de lesão de víscera oca, lesões graves do baço (graus IV e V), lesões pancreáticas ou grande quantidade de liquido livre. Caso contrário, realiza-se o tratamento conservador com suporte clínico.

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“E o que eu faço quando o paciente está instável?” Nessa situação, não podemos perder tempo! Esses pacientes necessitam de uma rápida avaliação, de maneira que a TC passa a ser menos utilizada. Os exames que nos auxiliam nessa correria são o FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) e o lavado peritoneal diagnóstico (LPD). A única contraindicação formal para a realização deles é a clara indicação cirúrgica [1].

Estudos recentes tem questionado essa conduta, apontando que o estudo tomográfico possa ser realizado com segurança mesmo em um contexto de instabilidade hemodinâmica, inclusive sendo responsável por redução na mortalidade [10, 11, 12]. Entretanto, essa prática ainda não consta nos manuais (Lembra aquela história de FOAM e a medicina do futuro?).

“Você falou bonito Ricardo, mas qual informação esses métodos complementares trazem?” O objetivo de ambos é detectar a presença de sangue no peritônio, o que configura uma indicação para laparotomia exploratória. Em um contexto de instabilidade hemodinâmica, esse achado apontaria uma lesão abdominal como fator causal.

“Interessante, mas esses procedimentos são difíceis de fazer?” Olha, exigem um certo treinamento, mas são bem simples. O FAST consiste em um exame de ultrassom dos principais locais de acúmulo de líquido na cavidade abdominal. São quatro pontos avaliados: o recesso hepatorrenal, o esplenorenal, a região inframesocólica na pelve e o saco pericárdico [1]. “Pera aê, você falou abdome, o pericárdio fica no tórax! Tem nada errado não?” É isso mesmo! Se você já está com o transdutor do ultrassom na mão, o que custa afastar o letal tamponamento pericárdico? Assim você já mata dois coelhos de uma vez só!

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A – Esquema explicando os locais examinados no FAST. B – imagem do FAST demonstrando a presença de líquido no recesso hepatorrenal. Adaptado de Advanced Trauma Life Support – ATLS – American College of Surgeons – Student Manual. Ninth edition.

 

Apesar da grande difusão desse exame ultrassonográfico, alguns estudos mais recentes têm questionado a sua sensibilidade [8,9]. Carter JW et al. afirma que o FAST encontrou um valor de sensibilidade muito baixo, concluindo que lesões abdominais em pacientes estáveis podem passar despercebidas caso a TC não seja realizada. Afirmou, também, que sinais claros de trauma abdominal não deveriam ser minimizados na presença de um FAST negativo [9]. Outro estudo aponta que o uso do ultrassom no trauma não teve impactos negativos na mortalidade, quando comparado ao uso de tomografias no diagnóstico [8].

Antes que você pergunte, eu não me esqueci do LPD. O ATLS dá preferência à realização do FAST, pois o LPD é um procedimento invasivo e requer um pouco mais de experiência e treinamento. Ele começa com a introdução de um cateter infraumbilical e aspiração. Caso ocorra a aspiração de 10 mL de sangue ou conteúdo gastrointestinal nessa etapa, o LPD é positivo e a laparotomia está indicada. Caso não se aspire esse volume, são introduzidos 1000 mL de solução cristaloide isotônica aquecida (Não se esqueça que a hipotermia contribui para a coagulopatia do trauma, piorando um possível sangramento! [1]) . Após a completa mistura da solução com o conteúdo abdominal, aspira-se novamente e o material é enviado para análise quantitativa pelo laboratório. Um resultado de mais de 100000 hemácias, 500 leucócitos, níveis elevados de amilase ou a identificação de bactérias na coloração de gram é considerado positivo, indicando a conduta cirúrgica.

Dá uma olhada nesse vídeo aqui (em inglês), tá explicando passo a passo o LPD!

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Bom, já deu para perceber que a grande decisão a ser tomada nesses pacientes é: indicar corretamente a cirurgia ou o tratamento conservador com suporte clínico.

Foi um prazer conversar com vocês! Dirijam com cuidado!

Até a próxima!

@RicardoDSobral

Referencias Bibliográficas:
[1] – Advanced Trauma Life Support – ATLS – American College of Surgeons – Student Manual. Ninth edition.
[2] – Farrath S. et al. Identificação de lesões abdominais graves na avaliação inicial das vítimas de trauma fechado. Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(4): 305-311
[3] – Michetti CP, Sakran JV, Grabowski JG, Thompson EV, Bennet K, Fakhri SM. Physical examination is a poor screening test for abdominal-pelvic injury in adult blunt trauma patients. J Surg Res. 2010;159(1):456-61.
[4] – Farrath S, Parreira JG, Perlingeiro JAG, Solda SC, Assef JC. Fatores preditivos de lesões abdominais em vítimas de trauma fechado. Rev Col Bras Cir. 2012;39(4):295-301.
[5] – Townsend Jr CM; Beauchamp RF; Evers BM; Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Pratice, 19th edition, Philadelphia. Saunders-Elsevier, 2012
[6] – http://www.emdocs.net/abdominal-trauma-anything-can-better/ acesso em: 15/05/2016 as 15:20
[7] – http://www.rcemlearning.co.uk/references/abdominal-trauma/ acesso em: 15/05/2016 as 16:00
[8] – Stengel D,Rademacher G, Ekkernkamp A, Güthoff C, Mutze S. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9.
[9] – Do we really rely on fast for decision-making in the management of blunt abdominal trauma? Carter, Jeffrey W. et al. Injury , Volume 46 , Issue 5 , 817 – 821
[10] – Hypotension does not always make computed tomography scans unfeasible in the management of blunt abdominal trauma patients. Fu, Chih-Yuan et al. Injury , Volume 46 , Issue 1 , 29 – 34
[11] –   Huber-Wagner S, Biberthaler P, Häberle S, Wierer M, Dobritz M, Rummeny E, et al. (2013) Whole-Body CT in Haemodynamically Unstable Severely Injured Patients – A Retrospective, Multicentre Study. PLoS ONE 8(7): e68880. doi:10.1371/journal.pone.0068880
[12] – Ordoñez, Carlos A. et al. Computed tomography in hemodynamically unstable severely injured blunt and penetrating trauma patients. Journal of Trauma and Acute Care Surgery: April 2016 – Volume 80 – Issue 4 – p 597–603
[13] – Seat belt syndrome: Delayed or missed intestinal injuries, a case report and review of literature. Al-Ozaibi, Labib et al. International Journal of Surgery Case Reports , Volume 20 , 74 – 76

 

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