[#TT] O Mestre da Velocidade

24 maio

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“Tinha uma pedra no meio do caminho, no meio do caminho tinha uma pedra…”

A velocidade corria nas veias do nosso Mestre. Desde pequeno apaixonado por correr, com 4 anos ganhou seu primeiro kart. Seguiu nesse caminho e, aos 22 anos, entrou na Fórmula 1 e nos encantou por muitos anos. Dono de 7 títulos mundiais e de uma carreira invejável, Schumacher foi o maior! Sua paixão era tanta que nem a monotonia da sua aposentadoria o segurou, voltou pra correr na F1 em 2009. Para nós era uma honra ver uma lenda em atividade.

Com velocidades que ultrapassavam a barreira dos 300 km/h, não foi nas pistas que ele freou. Naquela manhã fria dos Alpes franceses, descendo pela pista de Chamois do monte Méribel-Mottaret para alcançar sua paixão, a velocidade, que Michael Schumacher foi parado por uma pedra e, consequentemente, parou o mundo no dia 29 de dezembro de 2013. Ele sofreu um traumatismo cranioencefálico (TCE) grave que, mesmo com todos os equipamentos de segurança, teve o desfecho que já conhecemos.

O que o maior nome da Fórmula 1 pode nos ensinar sobre o TCE?

Por muito pouco o Schumacher não foi a óbito no momento do acidente. Graças ao suporte impecável que recebeu, resistiu à condição que mais mata no trauma. A lesão foi tão grave que, mesmo com todo esse apoio, o ex-piloto sobrevive hoje com sequelas irreparáveis. O TCE, assim como o trauma raquimedular (TRM), tem uma capacidade de marcar de forma significativa a vida de uma pessoa. O impacto negativo na qualidade de vida é tão grande que de 20% a 40% dos pacientes que sofreram TCE leve podem persistir com sintomas de déficit cognitivo leve e de memória por mais de três meses após o trauma. [1]

O espectro do TCE é muito amplo, começando pela sua própria definição:

“O traumatismo cranioencefálico é uma agressão ao cérebro, em consequência de um trauma externo, resultando em alterações cerebrais momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou de funcionamento físico.” [2-3]

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Ou seja, pode ir desde uma pancada na cabeça como essa (contanto que gere a alteração aguda cerebral), até uma exposição cerebral, com extravasamento de massa encefálica.

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Ferimento por Projétil de Arma de fogo.

 

E agora vai a primeira mensagem importante: nem sempre devemos confiar no que vemos. A ectoscopia muitas vezes não reflete a gravidade de um trauma e o grau de dano das estruturas internas! [9] Diferente da última imagem, ou do trauma do Schumacher, um trauma um pouco mais forte que o GIF, porém, aparentemente “bobo” pode nos esconder algo muito mais grave.

escalpe

Enquanto que um trauma aparentemente grave, com lesão do escalpe importante, pode não conter nada no seu interior!

Por isso, em todo paciente politraumatizado com TCE presumido ou confirmado, quando chegar no “D”, vamos fazer uma avaliação minuciosa e só vamos descansar depois que o paciente já estiver devidamente estratificado e manejado.
As lesões cerebrais podem ser primárias ou secundárias:

  • Lesões encefálicas primárias: ocorrem no momento do trauma e correspondem principalmente à contusão cerebral e à lesão axonal difusa (LAD).
  • Lesões secundárias: determinadas por processos iniciados no momento do trauma, mas clinicamente evidentes algum tempo depois. Vão corresponder basicamente às complicações geradas por um sangramento e consequente aumento da pressão intracraniana (PIC). [4]

Agora, qual é o grande problema do TCE nesse contexto do trauma?

O grande problema são as lesões secundárias, pois, além de representar a principal complicação no atendimento intra-hospitalar, também são as lesões com maior potencial de intervenção. Pelo fato de o cérebro estar envolvido por uma caixa rígida, ele possui um limite de complacência e de suporte de volume e a complicação mais indesejada é a herniação encefálica. [4]

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No entanto, antes mesmo do cérebro herniar, o paciente já sofre danos pela simples elevação da PIC. Pois, como você viu acima, essa elevação consequentemente cursa com diminuição dos outros conteúdos cerebrais e o que não pode diminuir é juntamente o aporte de sangue arterial que chega a ele. Pois é o sangue arterial o responsável vai nutrir e oxigenar esse cérebro já lesado de forma primária, evitando assim, gerar mais dano.

Por isso, como vocês já viram nos posts sobre F1 do A, B e C, escritos por nosso amigo Schubert, é fundamental manter via aérea, ventilação e a circulação, pois faz parte da cadeia básica que alimenta o cérebro. Além disso, também não devemos baixar a pressão do paciente vítima de TCE. Pois esse mecanismo reflexo fisiológico do paciente de elevação da PA é fundamental pra manter a perfusão cerebral.

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“Tá Miguel, o que isso tudo quer dizer?”

Quer dizer que a pressão arterial desse paciente tem que ser mantida em um limite mínimo (pressão sistólica de 90 mmHg), que garanta a perfusão cerebral. Pegou isso? Tá aí nossa segunda mensagem de hoje. [4]

Agora vai a terceira e última mensagem principal: para você dar alta par o paciente não precisa necessariamente de um exame complementar. A história com o mecanismo de trauma, a pontuação do Escore de Coma de Glasgow e o exame físico, com avaliação das pupilas, são mais do que necessários para liberar o paciente, ou estratificá-lo e assim tomar a conduta adequada.

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“Entendi! Mas como eu posso manejar o TCE?”

Calma! Já já vamos chegar lá! Antes precisamos classificar a gravidade do nosso TCE!

“Lá vem o tabelão!”

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Com a classificação, que nos mostra o quão complexo e diverso pode ser o TCE, podemos estratificá-lo!

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Estamos chegando lá!

Em TCEs leves… eu tomografo ou não tomografo? Eis a questão! Meu amigo Schubert apresentou essa questão com um artigo do Journal of the American Medical Association que saiu no final do ano passado que discutia exatamente isso. Confira aqui.

Os TCEs moderados são os mais borderlines. Demandam uma maior vigilância clínica e uma reavaliação mais de perto!

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Adaptado do ATLS, 9ª edição.

 

Os TCEs graves são as grandes catástrofes. O prognóstico desses pacientes é muito ruim, exatamente por isso que a condução inicial precisa ser muito bem feita pelo emergencista, pra evitar os danos secundários cerebrais e pra mantê-lo na melhor condição possível até a chegada e atuação do especialista.

Após avaliar as pupilas do paciente e o Glasgow e ao identificarmos a pontuação abaixo de 8, significa que o paciente está em coma e é incapaz de se manter ventilando. Vamos então “parar tudo” e focar em 3 coisas: manter a ventilação do paciente adequada, programando a intubação; manter a perfusão cerebral adequada, mantendo a PAS acima de 90mmHg; com o paciente devidamente ventilado e com a PAS adequada, vamos levar esse paciente pra TC e chamar o especialista o quanto antes.

Se estivermos em um centro que não possua o neurocirurgião, não devemos adiar a sua transferência em detrimento da TC. [2]

O Neurotrauma Brasil disponibiliza um fluxograma simplificado de manejo do TCE grave, inclusive com os fármacos e as sequencias de intubação [7]. Vale a pena olhar ele com calma, entender, e ter no seu smartphone para o plantão!

Viu, manejar um TCE com segurança e consciência não é nenhum bicho de 7 cabeças e pode fazer uma diferença brutal no prognóstico. Pode ter certeza que se nosso mestre da velocidade não tivesse recebido o melhor atendimento possível teria falecido há muito tempo.

A condução inicial do TCE é muito importante e a maior ferramenta para isso não é um hospital de altíssima qualidade, com uma TC de última geração. Não! É necessária uma equipe multidisciplinar muito bem preparada e treinada, por isso seu papel e estudo é fundamental. Você é uma peça chave em tudo isso. Por isso, a sede por aprender e o estudo é sempre soberano. Veja as referências e as leituras recomendadas. Pois tudo falado aqui hoje é apenas uma vírgula no tema, mas talvez a mais importante para o paciente.

Agora vamos lá fazer valer a vida!

Mande sugestões pra gente, converse, sugira… você é um SV! 😉

Qualquer dúvida, qualquer sugestão de artigos sobre o tema só procurar @MiguelNBarrella no twitter ou mandar uma mensagem para o perfil da Sala Vermelha no Facebook.

Referências Bibliográficas:
[1] –  Barbosa RR, et al. Evaluation and management of mild traumatic brain injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 Suppl 4):S307-14.
[2]- Advanced Trauma Life Support – Student Course Manual – 9th edition. 2012.
[3]- PreHospital Trauma Life Support – Student Course Manual –  7th edition. 2013.
[4]- Youmans Neurological Surgery – 7th edition
[5]- Canadian CT head rule – The Lancet 2001; 357:1294 apud ATLS 8ª Ed
[6]- Diagnóstico e Conduta no Paciente com Traumatismo Craniencefálico Leve – Diretriz da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia – Projeto Diretriz (http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/104.pdf)
[7]- NEUROTRAUMABRASIL ()
[8]- Teasdale G, Jennett B.  Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4.
[9]- Medicina Legal 10ª Ed. Genival Veloso de França
[10]- Narayan RK: Head lnjury. In: Grossman RG, Hamilton WJ,(ed): Principies of Neurosurgery. New York, NY: Raven Press, 1991
[11] – Valadka AB, Narayan RK: Emergency room management of the head-injured patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, (eds). Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996
[12]- Jannett B. Assessment of coma animpaires consciusness. Lancet. 1974;2:81-84

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