[#TT] A menina dos movimentos perfeitos

31 maio

banner_lais1

Desde os quatro anos, ela treinava e refinava seus movimentos, uma mistura de força e leveza. Fazia tudo parecer fácil. Na ginástica artística fez seu nome e pela neve se apaixonou: a menina dos movimentos perfeitos decidiu, em 2013, esquiar. No mesmo ano conseguiu a vaga pra disputar a Olimpíada de Inverno de 2014. Foi ser feliz e deu vida a seus movimentos em outro contexto, em outro esporte… até que um dia, durante um de seus treinamentos, uma árvore a parou. E congelou todo seu corpo.

Laís de Souza foi vítima de um trauma raquimedular (TRM), comovendo o país.
O TRM acomete principalmente jovens, assim como a Laís, debilitando-os na fase mais produtiva de suas vidas [1 – 4]. Essa lesão está associada a outras lesões, o que no caótico cenário do trauma, muitas vezes podem até tornar a sua identificação do TRM um desafio maior.

Saca só os números: cerca de 5% dos doentes com lesão cerebral apresentam lesão de coluna associada, ao passo que 25% dos doentes com trauma de coluna têm, pelo menos, uma lesão cerebral moderada. Aproximadamente 10% dos doentes vítimas de fraturas de coluna cervical apresentam uma segunda fratura de coluna vertebral, não adjacente. [1]

Pegou? Não vai dar mole, né?! TRM só depois do ABCD!

Devemos lembrar que esse manejo inicial é fundamental para o aumento da sobrevida do paciente politraumatizado. Isso vale para o paciente com ou sem TRM em potencial e beneficia a ambos. Quer relembrar o ABCD? Reveja nossa série da Fórmula 1! #A, #B#C #D e #E [1, 2].

Ok, tá com o ABCDE na medula? Agora vamos para o TRM, a começar pela sua definição:

“Lesão da medula espinhal ou raiz nervosa que provoca alterações, temporárias ou permanentes na função motora, sensitiva, ou autonômica.” [1, 3]

Então quando vamos suspeitar de um TRM?

Quando nosso paciente possuir sintomas compatíveis com a clínica de uma lesão, mesmo que transitória, da medula espinhal ou de alguma raiz nervosa, em um contexto do trauma, principalmente se a região contundida for na topografia vertebral, ou adjacente [1, 2].

“Ah não, né Miguel?! Ainda tá muito abstrato, tô entendendo nada!”

Tá bom, tá bom… Organizei então pra você os principais achados que devemos buscar na avaliação do nosso paciente, de acordo com o mecanismo do trauma, o nível de consciência e o exame físico, que te leve a suspeitar de um TRM.

tabela1

Nesses casos, vamos sempre pressupor que o paciente tem um TRM, até que eu consiga, com segurança, descartar essa condição.  E, na suspeita, faremos então como mandam os livros: imobilizaremos o paciente dos pés à cabeça com a prancha rígida, o colar cervical e headblocks para serem transportados a um centro de trauma [1, 4, 5].

imobilizaco

Legal! Já que falamos de proteção cervical, vai um recado muito importante: Toda essa imobilização tem prazo de validade [4]. E esse prazo é de duas horas [1]! As chances de úlceras por pressão, disfagia, broncoaspiração e aumento da Pressão Intracraniana (PIC), são muito maiores se nosso paciente permanecer com esses equipamentos além desse prazo [2, 6, 7]! Logo, assim que possível vamos retirar todos os dispositivos de imobilização.

hard-collars

Não entendeu? Então dá uma escutada no SVCast #03!

 

“Então você tá me falando para proteger a cervical do paciente e tirar a proteção o quanto antes, mas… como faço isso?”

Aí entra a cereja do bolo e a principal mensagem de hoje, o clearance cervical [8].  É considerado por muitos especialistas como um dos aspectos mais importantes na abordagem do paciente politraumatizado com TRM em potencial [4, 6, 7]. O clearance cervical nada mais é que o processo de medidas sistemáticas pelo qual os médicos determinam de forma rápida e assertiva, se existem lesões da coluna cervical e “definem seu destino”: retirada da imobilização, exame complementar, avaliação de um especialista [4, 6 – 8].

Agora, quer uma outra mensagem importante? Você não precisa de radiografia para tirar o colar cervical! Estranho?

Na verdade não! Na virada dos anos 2000 uma série de estudos surgiram com o objetivo de protocolizar o atendimento ao paciente com TRM e comprovar a importância deste clearance cervical [8, 9]. Esses trabalhos analisavam o exame físico neurológico e da coluna cervical, realizado pelos profissionais no atendimento hospitalar, e os comparavam com o padrão ouro, que eram os exames radiológicos [6 – 9]. Foi a partir desses resultados que surgiram os critérios NEXUS (National Emergency X-radiography Utilization Study) [6] e o CCR (Canadian C-spine Rules) [7]. Eles dão chancelas pra que você confie no seu exame físico. As chances de erro seguindo essas regras é quase zero, devido sua elevada acurácia (97%) [10] e sensibilidade (99%) [2].
O mais usado deles e mais simples para o generalista e o profissional do trauma é o NEXUS, por isso, é ele que vamos dissecar para você gravar, pois como já mostrei, ele é simples e resolve 99% dos casos [4]. Já o CCR… é, esse aqui você vai usar quando o “bicho pegar” e você não estiver com tanta confiança no seu NEXUS. O CCR então é para você ter em seu smartphone como fonte de consulta auxiliar, já que ele é mais complicado de gravar e consultá-lo de sua cachola na correria do atendimento.
Separei pra você também um site muito bacana pra você brincar com esse fluxograma do NEXUS e do CCR!
O NEXUS avalia 5 parâmetros:

tabela 2
Se você disser SIM para todos eles, está autorizado a retirar o colar cervical sem pedir sequer uma radiografia!

No entanto, se um “NÃO” for preenchido, a situação já não é mais tão simples: vamos precisar de uma radiografia ou de uma tomografia computadorizada (TC) de coluna cervical. O RX é feito nas incidências anteroposterior (AP), perfil e transoral (“Que raios é isso?”).

fluxograma2-01

Figura1
Nesses estudos, a radiografia de perfil apresenta valores próximos a 80% de sensibilidade que, em conjunto com as incidências AP e transoral, chega a 92% (97% se analisada por um especialista) [10], sendo estatisticamente equivalente a uma TC [4]. Contudo, devemos particularizar esses números para a realidade das emergências em que você se encontra:

 

 

Nem sempre vamos estar em locais e diante de circunstâncias que possibilitem radiografias com o padrão de qualidade recomendado pela literatura científica. Por esse e outros motivos, a própria literatura diz que, se estivermos em um ambiente que permita a realização de uma TC, vamos dar preferência a ela em relação ao “RX”, nos casos de suspeita de TRM ou fraturas vertebrais [4].

“E se, mesmo com uma fratura cervical descartada pela TC, o paciente ainda tiver uma clínica muito favorável à lesão raquimedular?”

Esses são os casos em que você vai pedir ajuda aos universitários (vulgo, especialistas), pra que eles possam traçar investigações mais aprofundadas, com radiografias dinâmicas, ou ressonância magnética [4].

fluxograma1-01-btr

Figura2-btr

Viu, manejar um TRM com segurança e consciência não é nenhum bicho de 7 cabeças e pode fazer uma diferença brutal no prognóstico do paciente, pois se trata de uma lesão muito incapacitante. Nossa obrigação é dar o melhor tratamento aos pacientes que sejam fortes candidatos a um TRM.

Laís de Souza, além de ter recebido um atendimento eficaz, participa de grupos de pesquisas para terapia de reabilitação com transplante neural autólogo de células troncoInfelizmente, essa não é a realidade da maioria das pessoas que sofrem um trauma medular. Contudo, o grande aprendizado é que profissionais bem treinados e bem qualificados farão uma diferença muito importante na vida de várias outras “Laíses”.

Vamos lá agora colocar o aprendizado em prática e fazer valer a vida!!

Um abraço SVs, e até a próxima! 😉

@MiguelNBarrella

Referências Bibliográficas
[1] – Advanced Trauma Life Support 9th ed.
[2] –  Youmans Neurological Surgery 7th edition
[3] – Rahimi-Movaghar V, Sayyah MK. Epidemiology of Traumatic Spinal Cord Injury in Developing Countries: A Systematic Review. Neuroepidemiology 2013.
[4] – E R.Alexander, T N Matthew. Acute management of traumatic cervical spinal cord injury Alexander E Ropper, Matthew T Neal, Nicholas Theodore. Pract Neurol 2015;0:1–7
[5] – Jose J. Diaz et al. Practice Management Guidelines for Identification of Cervical Spine Injuries Following Trauma: Update From the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines Committee John J. J Trauma. 2009;67: 651– 659.
[6] – Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR (1998). “Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS).”. Ann Emerg Med. 32 (4): 461–9. doi:10.1016/s0196-0644(98)70176-3. PMID 9774931.
[7] – Canadian CT Head & C-Spine (CCC) Study Group (2004). “Canadian C-Spine Rule study for alert and stable trauma patients: I. Background and rationale.”. CJEM 4 (2): 84–90.PMID 17612425
[8] – Morris CGT, McCoy E (2004). “Clearing the cervical spine in unconscious polytrauma victims, balancing risks and effective screening”. Anasthesia 59: 464–482
[9] – Jerome R. Hoffman, M.D., William R. Mower. Validity of a Set of Clinical Criteria to Rule Out Injury to the Cervical Spine in Patients with Blunt Trauma. N Engl J Med 2000; 343:94-99
[10] –  Zoe A. Michaleff BAppSc, Chris G. Maher PhD. Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a systematic review.

 

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *