Infarto: um Assassino de Muitas Faces

3 jul

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Valar morghulis
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A expressão não é novidade para os fãs da série da HBO Game of Thrones e dos livros que compõem As Crônicas de Gelo e Fogo, brilhantemente escritos por George R.R. Martin.

Para quem (ainda) não acompanha a série, eu explico: Valar morghulis é um ditado comum em algumas regiões do continente Essos. Seu significado é de um realismo um tanto quanto macabro: “Todos os homens devem morrer”.

Quem adora repetir essa expressão é Jaqen H’ghar, homem misterioso que venera o “Deus de Muitas Faces”, uma entidade única que representa a Morte. Jaqen e seus semelhantes – os “Homens Sem Rosto” – são uma sociedade religiosa de assassinos que consideram a morte como parte da ordem natural das coisas e um fim misericordioso para o sofrimento. Para atingir esse objetivo, eles lançam mão de habilidades que os permitem trocar suas aparências à vontade, descartando sua própria identidade.

Jaqen H'gar e...

Jaqen H’gar e…

 

...Jaqen H'gar

…Jaqen H’gar

 

Poderia dar mais detalhes a respeito da história, mas não vou me alongar muito para não acabar dando spoilers da série.

“O que nós dizemos aos spoilers? Hoje não.”

“O que nós dizemos aos spoilers? Hoje não.”

 

“A série parece legal, vou ver se assisto um dia….Mas o texto é sobre Game of Thrones? Achei que fosse falar de infarto…”

Vou chegar lá agora mesmo. Passemos agora à parte “profissional” do texto, começando com uma frase relativamente comum nos corredores hospitalares:

“Não consigo entender por que este paciente demorou tanto para chegar ao hospital…ele mesmo diz que seus sintomas começaram há várias horas…”.

Pensamentos como esse já passaram pela cabeça de muitos médicos e profissionais de saúde que atendem pessoas com síndrome coronariana aguda (SCA), vulgo angina instável ou infarto agudo do miocárdio. E esse não é um questionamento bobo. Longe disso. Já sabemos que tempo é miocárdio: quanto mais o tratamento demorar para ser iniciado, maior a morbidade e a mortalidade da SCA, ou seja, mais o coração sofre e menor é a chance de se recuperar no futuro [1].

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É claro que para ter tratamento adequado as pessoas procuram um médico imediatamente, certo? Não, engano nosso: um estudo feito nos Estados Unidos (o país das estatísticas) mostrou que as pessoas costumam levar por volta de 2 horas para procurar atendimento. E tem mais: 25% de todos os 3783 pacientes analisados levaram mais do que 5,2 horas para chegar ao hospital! [2]

Que infarto mata, todo mundo sabe. Será então que as pessoas não dão o devido valor à própria vida? Melancólico, não? Não é bem por aí: a verdade é que muita gente não sabe que está infartando [3].

“Como assim não sabe que está infartando? A dor não é angustiante e intensa? Como é que alguém não se preocupa quando ela aparece?” Pois é, esse é o problema…as pessoas, em geral, têm a impressão de que a isquemia miocárdica se apresenta de uma forma súbita, muito dramática, com uma dor torácica em aperto, forte, excruciante, que não deixa margem para dúvidas. Um verdadeiro drama cinematográfico. A própria denominação “ataque cardíaco”, muito usada por leigos, dá um tom dramático aos sintomas.

Ataque cardíaco

Ataque cardíaco

 

A realidade, contudo, pode ser bem diferente. Lembra-se das aulas de Clínica Médica? Então: o início do quadro pode ser arrastado, com desconforto retroesternal ao invés de dor propriamente dita. Nada muito dramático. A desconexão entre as expectativas prévias e a experiência real deixa o paciente em dúvida: “Será mesmo que estou infartando? Não deve ser nada…vou esperar pra ver”. [4]

A síndrome coronariana aguda nem sempre se apresenta de modo dramático

A síndrome coronariana aguda nem sempre se apresenta de modo dramático

 

Para deixar o quadro clínico da síndrome coronariana aguda ainda mais confuso, pode não haver dor ou desconforto no tórax, e sim em outro local, como braço, ombro, dorso, mandíbula ou região epigástrica [5]. Algumas pessoas ainda referem não ter apresentado dor ou desconforto em nenhum lugar do corpo! Nesses casos (de diagnóstico clínico muito difícil, é verdade), o único indício de que pode estar havendo uma SCA passam a ser sintomas extremamente inespecíficos, como dispneia, cansaço súbito e intenso, náusea, vômitos, palpitações, confusão mental e síncope [6]. Confuso, não é mesmo? Se é difícil para nós, imagina para a população em geral!

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Um grande estudo observacional feito nos EUA – sempre eles! – analisou mais de 400 mil (!) pacientes com diagnóstico confirmado de infarto agudo do miocárdio e percebeu que 33% deles não apresentaram dor torácica em nenhum momento [7]. Vou repetir para fixar: a dor torácica não ocorre em um terço dos pacientes que infartam. Essa frequência mostrou ser ainda maior em idosos, mulheres, diabéticos e/ou portadores de insuficiência cardíaca [3]. E mais: um artigo que saiu agora em maio na Circulation expõe que 45% dos casos de IAM são “silenciosos”, isto é, dão sintomas leves ou até mesmo nenhum sintoma, sendo diagnosticados apenas por exames complementares [11].

O que podemos perceber com todas essas informações? Simples: o infarto agudo do miocárdio é, na vida real, o que Jaqen H’ghar é na ficção: um assassino de muitas faces, que usa os mais variados disfarces para atingir seus objetivos. Devemos ter em mente esse conceito dos “disfarces” para que não sejamos pegos de surpresa por essas manifestações atípicas.

Vários estudos já foram lançados a respeito da demora da chegada dos pacientes com SCA ao hospital; eles mostram outras razões relatadas [2,8,9,10]:

Razões para demora da chegada dos pacientes com SCA ao hospital

Razões para demora da chegada dos pacientes com SCA ao hospital

 

Sim, são muitos motivos. Devemos sempre ter em mente que a demora em procurar um médico envolve diversas variáveis clínicas, sociais e psicológicas. Ser médico não é apenas saber a fisiopatologia e o tratamento de trás para frente, também devemos entender o contexto ao redor das doenças e valorizar o lado humano dos pacientes.

Afinal, até os médicos mais experientes ficam confusos com as muitas “faces” da síndrome coronariana aguda, não é mesmo? Por trás de um rosto inocente pode se esconder um grande perigo…

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É por isso que, diante de um quadro sugestivo de SCA, devemos pedir e interpretar um eletrocardiograma de 12 derivações em menos de 10 minutos [12]. Mas isso é assunto para outro texto!

Valar morghulis.

Todos os homens devem morrer.

Mas não de infarto…

Para atuar no combate à síndrome coronariana aguda, a Sala Vermelha está preparando um material especial, que será divulgado em breve! Fique ligado!

Matheus Schwengber Gasparini
@MS_Gasparini

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

  1. Wallentin L. Reducing time to treatment in acute myocardial infarction. Eur J Emerg Med. 2000 Sep;7(3):217-27.
  2. Goff DC Jr., Feldman HA, McGovern PG, et al. Prehospital delay in patients hospitalized with heart attack symptoms in the United States: the REACT trial. Rapid Early Action for Coronary Treatment (REACT) Study Group. Am Heart J. 1999;138:1046–57.
  3. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 61:e179.
  4. Finnegan JR Jr., Meischke H, Zapka JG, et al. Patient delay in seeking care for heart attack symptoms: findings from focus groups conducted in five U.S. regions. Prev Med. 2000;31:205–13.
  5. Sheifer SE, Gersh BJ, Yanez ND, III, Ades PA, Burke GL, Manolio TA. Prevalence, predisposing factors, and prognosis of clinically unrecognized myocardial infarction in the elderly. J Am Coll Cardiol. 2000; 35:119–26.
  6. DL Mann, DP Zipes, P Libby, RO Bonow. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Elsevier Health Sciences. 10th edition, 2016.
  7. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, et al. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA. 2000;283:3223–9.
  8. Leslie WS, Urie A, Hooper J, Morrison CE. Delay in calling for help during myocardial infarction: reasons for the delay and subsequent pattern of accessing care. Heart. 2000;84:137–41.
  9. McKinley S, Moser DK, Dracup K. Treatment-seeking behavior for acute myocardial infarction symptoms in North America and Australia. Heart Lung. 2000;29:237–47.
  10. Rucker D, Brennan T, Burstin H. Delay in seeking emergency care. Acad Emerg Med. 2001;8:163–9.
  11. Zhang et al.; Silent vs. Clinically Manifest Myocardial Infarction. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.021177. 2016
  12. Breall JA, Aroesty JM, Simons M. Overview of the acute management of unstable angina and nonST elevation myocardial infarction In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 28, 2016.)

 

2 comentários para “Infarto: um Assassino de Muitas Faces

  1. Ótimo texto. E o material sobre diagnóstico de SCA é maravilhoso. Espero ansioso pela continuação dele falando das opções terapêuticas. Parabéns pelo trabalho, SV!

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