Quem será o novo campeão? Um novo escore em Fibrilação Atrial

10 set

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Década de 70. A popular divisão dos pesos pesados era dominada por dois fantásticos lutadores: Muhammad Ali e Joe Frazier. Relativamente confortáveis no topo do ranking, eles viram uma ameaça surgir. Com uma ascensão meteórica, George Foreman (é esse mesmo, o cara do Grill) espalhou o terror entre os seus adversários. Com poderosos nocautes, ele foi derrotando todos que cruzaram seu caminho. Durante alguns anos os 3 poderosos boxeadores se revezaram na posse do cinturão.

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Hoje vamos falar de uma disputa parecida envolvendo outros 3 campeões: CHADS2, CHA2 DS2 –VASc e o novo ATRIA.

“Delirium cordis” e “pulsus irregulares perpetuus” são dois termos usados por grandes médicos e pesquisadores do passado para se referir à arritmia sustentada mais frequente no mundo, a fibrilação atrial (carinhosamente, FA) [2]. Presente em cerca de 1% da população mundial, ou seja, 75 milhões de pessoas [1], essa condição está associada a um aumento importante da mortalidade. Tem ideia de quanto? Em indivíduos acima de 65 anos, a mortalidade chega a 10,8% em 30 dias do diagnóstico. Isso mesmo, 1 em cada 10 pessoas morrem em 1 mês [3].

Já deu pra sacar que eu tô falando de coisa séria, né?

A FA ocorre devido a alterações na eletrofisiologia atrial, levando à perda do ritmo sinusal e à condução de impulsos elétricos de maneira anárquica. O efeito final é um átrio loucamente acelerado e incapaz de contrair-se efetivamente. O nódulo atrioventricular (AV) bloqueia a passagem da maioria desses impulsos para os ventrículos, mas não todos. Esse fenômeno leva a uma irregularidade facilmente identificada pela palpação, descrita por alguns como “pulso irregularmente irregular”.

Essas alterações criam uma situação perigosa nas câmaras cardíacas, em que os três componentes da famosa tríade de Virchow estão presentes [3]: estase sanguínea, hipercoagulabilidade e lesão endotelial. “Peraí, você tá falando o que eu tô pensando? Trombo sendo formado dentro do coração?” É isso mesmo!

“Mas… e se esse trombo se soltar e cair na corrente sanguínea?”

É exatamente esse o maior risco em um paciente com FA. Pra piorar, o principal destino desses é justamente o sistema nervoso central (cerca de 80% dos casos)[3], causando um acidente vascular cerebral.

“Então eu tenho que dar anticoagulante para todo mundo, certo?”

Na verdade, não. As drogas anticoagulantes, sobretudo as mais tradicionais, estão associadas a efeitos colaterais sérios e sempre devemos pesar o risco de sangramento e o benefício de as prescrevermos para nossos pacientes. A primeira coisa que podemos fazer é identificar quais são aqueles que possuem um risco mais elevado de evoluir com um evento cardioembólico, se beneficiando de tal terapia. É aí que os nossos “pesos pesados” entram em ação!

O escore CHADS2 foi desenvolvido em 2001 [4]. Atribui-se uma pontuação para cada fator de risco apresentado pelo paciente, de maneira que o risco de um evento cardioembólico seria considerado baixo de 0 a 1 pontos, intermediário de 2 a 3 pontos e elevado com 4 ou mais pontos.

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Posteriormente, em 2009, esse escore foi aperfeiçoado de maneira a buscar, com mais exatidão, aquele que apresenta realmente um baixo risco e que não necessitaria de anticoagulantes. Foi criado o CHA2 DS2 -VASc [5]. Nesse escore, o risco seria considerado baixo com 0 pontos, intermediário com 1 e alto com 2 ou mais.

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Apesar de serem de fácil aplicação e bastante difundidos, o escores CHADS2 e CHA2DS2 -VASc apresentam apenas moderada capacidade de predizer o risco real de um fenômeno tromboembólico [6]. Buscando uma ferramenta mais precisa, Singer D.E. et al desenvolveram e publicaram em 2013 um novo sistema de classificação, o ATRIA. Muitos fatores de risco presentes nos escores tradicionais são compartilhados, entretanto, de maneira mais detalhada. As grandes diferenças são a estratificação maior das faixas etárias, a grande valorização da história de AVC prévio, a inclusão de fatores relacionados à função renal e a exclusão de doença vascular. Da mesma maneira, a interpretação de baixo risco seria com uma pontuação de 0 a 5 pontos, de intermediário com 6 pontos e alto risco com 7 ou mais.

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Nesse estudo em que o escore ATRIA foi proposto, os autores realizaram uma análise comparativa com os seus predecessores, utilizando o C-index como parâmetro.

“C o quê???”

Trata-se de uma ferramenta estatística que compara a capacidade de discriminação de um marcador prognóstico, variando de 0,5 a 1. Quanto mais próximo de 1, maior poder de discriminação, portanto, melhor.

Voltando à comparação, Singer D.E. et al encontraram valores de C-index semelhantes para os 3 escores quando se realizava a analise por toda amplitude de classificação, entretanto o ATRIA apresentou maior poder de discriminação quando a análise considerava apenas as classificações de baixo, intermediário e alto risco. Dá só uma olhada:

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Esses achados sugerem uma maior capacidade do ATRIA em discriminar o risco de fenômenos cardioembólicos. Outro estudo, publicado em março deste ano, repetiu essa análise comparativa entre esses 3 modelos preditores de risco, mas em outra população [7]. Os resultados foram condizentes com o primeiro trabalho, com superioridade do ATRIA tanto comparando toda a amplitude como na análise por classificação de risco.

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A conclusão do estudo sugere que o novo modelo, apesar de apresentar uma capacidade apenas moderada de predizer o risco tromboembólico, seja algo superior aos modelos mais tradicionais, sugerindo ainda que seja feita uma adaptação dos valores de corte para a categorização de acordo com a população.

“Quer dizer então que agora eu posso esquecer os outros dois?”

Não é bem assim… Toda novidade em medicina requer extensa investigação científica para ser considerada segura e incorporada a prática clínica. A diretriz mais atual de FA da Sociedade Brasileira de Cardiologia, sequer cita essa nova ferramenta. Olha que ela foi publicada neste ano (2016).

A mensagem que fica é: temos mais uma ferramenta para nos auxiliar a tomar a decisão por anticoagular ou não o nosso paciente. Não devemos abandonar os escores tradicionais, mas ter em mente que temos “novidade na praça”.

Na disputa pelo cinturão dos pesos pesados, a história consagrou os 3 campeões. Quem será o novo detentor do cinturão da anticoagulação na FA? Somente os próximos estudos irão revelar!

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Mais uma vez, a Sala Vermelha e o FOAM trazem a medicina do futuro diretamente para você!

Até o próximo plantão!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. http://www.worldometers.info/world-population/ acessado em 11/06/2016 as 18h45min
  2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19069037
  3. Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22
  4. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of Clinical Classification Schemes for Predicting Stroke: Results From the National Registry of Atrial Fibrillation.2001;285(22):2864-2870. doi:10.1001/jama.285.22.2864
  5. Gregory Y. H. Lip, MD; Robby Nieuwlaat, PhD; Ron Pisters, MD; Deirdre A. Lane, PhD; an Harry J. G. M. Crijns, MD. Refi ning Clinical Risk Stratifi cation for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach; CHEST / 137 / 2 / FEBRUARY, 2010
  6. Daniel E. Singer, MD;Yuchiao Chang, PhD; Leila H. Borowsky, MPH; Margaret C. Fang, MD, MPH; Niela K. Pomernacki, RD; Natalia Udaltsova, PhD; Kristi Reynolds, PhD, MPH; Alan S. Go, MD. A New Risk Scheme to Predict Ischemic Stroke and Other Thromboembolism in Atrial Fibrillation: The ATRIA Study Stroke Risk Score. J Am Heart Assoc.2013; 2: e000250
  7. Comparison of the ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc stroke risk scores in predicting ischaemic stroke in a large Swedish cohort of patients with atrial fibrillation. Sara Aspberg, Yuchiao Chang, Adriano Atterman, Matteo Bottai, Alan S. Go, Daniel E. Singer European Heart Journal Mar 2016, ehw077; DOI: 10.1093/eurheartj/ehw077

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