Sepse: Entidade Exclusivamente Inflamatória?

28 set

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Fala, SV!

Hoje vou conversar um pouquinho com vocês sobre a patobiologia da sepse, começando com algumas perguntas desafiadoras.

1) Você se satisfaz com a definição clássica de sepse?

2) Já se perguntou se a inflamação progressiva é a única e exclusivamente culpada pela morte dos pacientes?

3) Já teve a curiosidade de pesquisar o que drogas imunossupressoras são capazes de fazer em pacientes sépticos?

Essas perguntas não são ouvidas facilmente nos corredores de hospitais nem em salas de aula, mas são de extrema importância para o entendimento da patobiologia da sepse, sendo todas elas amplamente discutidas e pensadas a partir do estudo de Hotchkiss, em 2003 [1].

Lembra-se do meu primeiro texto “Por trás das recomendações: uma nova saga”? Nele, deixei claro que o paradigma imunológico classicamente aceito de sepse foi proposto por Roger Bone e colaboradores em 1992 [2]. Nesse estudo, é dito que a sepse representa uma resposta imunológica descontrolada a uma infecção e que o óbito da vítima dessa doença se deve à inflamação intensa e progressiva. Na época, esse conceito tornou-se amplamente aceito e consolidado.

Tendo em vista a clareza com a qual se atribuía a inflamação como causa da morte nos pacientes sépticos, iniciaram-se inúmeros estudos visando combatê-la. Era de se esperar que a imunossupressão iria salvar a vida do paciente séptico. No entanto, todos os estudos, em humanos, falharam. Foram usadas como drogas imunossupressoras: corticoides, anticorpos anti-endotoxinas, anti-fator de necrose tumoral (TNF), antagonista de receptores de interleucina-1 e alguns outros. Nenhum deles conseguiu ser capaz de reduzir a mortalidade desses pacientes (alguns deles inclusive a aumentaram!) [1].

immunossupression-failed

“Fiquei muito confuso agora. Então existe alguma coisa além dessa resposta inflamatória excessiva? ”

sepse_duvida

Depois do insucesso de todos esses estudos, começaram a surgir dúvidas se a morte em pacientes sépticos seria realmente devido a uma inflamação descontrolada [3,4,5]. Descobriu-se que existem, de fato, fases de imunossupressão na evolução da doença, assim como existem cursos evolutivos diferentes: uns mais pró-inflamatórios e outros mais anti-inflamatórios [6]. Apesar de ambas as respostas terem início logo após a deflagração da sepse, em geral há uma predominância de uma fase inicial hiperinflamatória. Essa predominância depende de inúmeros fatores, como virulência do patógeno invasor, carga bacteriana, variáveis genéticas do nosso organismo, idade e comorbidades [6].

sepse_outro

“Beleza, saquei que existem dois tipos de fases de resposta, mas em qual delas o paciente vai falecer? ”

Depende. Usando o exemplo do próprio estudo do Hotchkiss de 2013, um paciente jovem previamente saudável que desenvolve uma meningococcemia muito provavelmente vai apresentar uma resposta imune hiperinflamatória mediada por “tempestade de citocinas”, que causa rapidamente febre alta, choque e disfunção de múltiplos órgãos. Já um paciente idoso, diabético, com insuficiência renal e fazendo hemodiálise, e que desenvolve uma pneumonia, pode não apresentar sinais óbvios de sepse. Os únicos sinais podem ser alteração do nível de consciência ou incapacidade de tolerar a hemodiálise devido a hipotensão, hipotermia ou intolerância à glicose. Nesse paciente mais idoso, é bem provável que a fase predominante seja anti-inflamatória.

É, eu sei…A fisiopatologia da sepse é muito complexa. Ainda temos uma obscuridade enorme nos cegando para alguns detalhes. A tentativa de acertar a fase na qual a sepse se encontra ainda continua frustra. É muito difícil sabermos, pelo estado inflamatório no qual o paciente se apresenta, em qual dessas curvas ele se encontra e em que fase das mesmas ele está.

Esse é um dos motivos para não conseguirmos desenvolver uma terapia imune específica, voltada exatamente para o estado inflamatório do paciente. Ainda não temos biomarcadores que nos digam isso e não é possível sabermos quando o paciente que chega na emergência iniciou os fenômenos inflamatórios e imunológicos. Portanto, ainda é, na maioria das vezes, especulação clínica dizer em qual curva e em qual fase ele se encontra, e não temos informação suficiente a ponto de conseguirmos desenvolver um tratamento mais específico para a síndrome de resposta imunológica em si [6].

O fato é que ainda existe muito o que aprender sobre as fases da resposta imunológica da sepse, e a Sala Vermelha estará acompanhando de perto essas novas descobertas para deixar você sempre atualizado!

Até a próxima!

*Escrito por Mateus Bond Boghossian

OBS: Se quiser ficar por dentro das novas definições de sepse, dê uma olhada na saga Sepse Wars, escrita por meu amigo Pedro Ribeiro. Recomendo a leitura!

(link episódio 1)

(link episódio 2)

(link episódio 3)

(link episódio 4)

 

Referências Bibliográficas:

  1. Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. N Engl J Med 2003; 348:138-150January 9, 2003DOI: 10.1056/NEJMra021333
  2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101:1644-55.
  3. Zeni F, Freeman BF, Natanson C. Antiinflammatory therapies to treat sepsis and septic shock: a reassessment. Crit Care Med 1997;25:1095-100.
  4. Natanson C, Hoffman WD, Suffredini AF, Eichacker PQ, Danner RL. Selected treatment strategies for septic shock based on proposed mechanisms of pathogenesis. Ann Intern Med 1994;120:771-83.
  5. Nelson S. A question of balance. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1365-7.
  6. Reinhart K,Bauer M, Riedemann NC, Hartog CS. New approaches to sepsis: molecular diagnostics and biomarkers. Clin Microbiol Rev. 2012 Oct;25(4):609-34. doi: 10.1128/CMR.00016-12.

 

 

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