FOSFORILANDO : A Origem do Infarto

6 nov

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No Fosforilando de hoje, vamos falar sobre um assunto que gera muita apreensão, insegurança e dúvidas tanto no meio acadêmico quanto no meio médico:  a trombólise no contexto do infarto agudo do miocárdio (IAM).

Você já se perguntou por que em alguns casos de infarto usamos medicamentos fibrinolíticos e em outros não? Ou ainda, refletiu como eles agem e qual é o seu benefício? Posso apostar que sim! Mas, antes de irmos direto ao ponto – o tratamento, é melhor entendermos as bases bioquímicas e fisiopatológicas do IAM. Isso porque só assim conseguiremos aprender esse assunto de maneira completa, ao invés de apenas decorarmos nomes e dosagens!

Pra começar, você se lembra quais fenômenos fazem parte da síndrome coronariana aguda (SCA)? Se pensou em angina instável, infarto “sem supra” (IAMSSST) e infarto “com supra” (IAMCSST), já largou na frente!

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Mas se eu te perguntar sobre a fisiopatologia da SCA fica mais complicado, não é mesmo? Então, pra facilitar a sua vida, você deve ter em mente que, embora esse processo seja complexo e multifatorial, ele pode ser dividido didaticamente em dois grandes grupos:

tabelaFisiopatologia da Síndrome Coronariana Aguda

Entretanto, vale lembrar que essa divisão é um mero modelo didático!

Vou te dar um exemplo pra mostrar que as coisas podem ser um pouco mais complexas: muitas vezes, a presença de uma placa aterosclerótica funciona como uma zona de irritabilidade e disfunção endotelial, capaz de induzir o vasoespasmo coronariano. Isto é, nesse caso, temos uma SCA causada por aterosclerose + vasoespasmo. Sendo assim, podemos dizer que os dois grandes grupos fisiopatológicos não são excludentes! Pelo contrário, podem juntos estar relacionados com o desenvolvimento da SCA.

Usando um raciocínio simples: todos esses mecanismos resultam em um desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio no tecido cardíaco, pois reduzem o aporte sanguíneo que chega até ele através das coronárias. Além disso, quando ocorrem de maneira severa ou prolongada, vão induzir a isquemia e evoluir para necrose miocárdica.

Ok, mas o que é mais comum na prática? Apesar da variedade das causas já citadas, quase todos os casos de SCA são causados pela doença aterosclerótica coronariana, sendo raros os eventos não ateroscleróticos [1].

Sabendo disso, hoje vamos focar no temido infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), cuja principal fisiopatologia é a formação de um trombo sobre uma placa de aterosclerose coronariana que se rompeu ou sofreu erosão, ocluindo TOTALMENTE a passagem do sangue [2].

Aí você me pergunta: Mas conter um sangramento não deveria ser algo bom? A hemostasia da placa não é benéfica para as nossas artérias?  Por que isso pode causar um infarto?

Excelente pergunta! De fato, conter sangramentos é algo muito bom, e o nosso corpo o faz constantemente em diversas situações. O grande problema neste caso é que, quando um trombo se forma sobre uma placa de ateroma, ele pode acabar ocluindo totalmente a passagem de sangue naquele vaso, levando à isquemia do miocárdio. Isso porque o crescimento da placa na maioria das vezes já é suficiente para reduzir o fluxo de sangue no local. Como se não bastasse, o estímulo para a formação do trombo está MUITO potencializado pelas substâncias existentes no interior da placa, intensificando todo o processo. É uma tragédia anunciada!

Bom, já deu pra perceber que a ativação das plaquetas e da cascata de coagulação desempenha um papel fundamental no IAMCSST, não é mesmo? Então nada melhor do que fosforilarmos alguns conceitos de Bioquímica e Patologia…

Embora o processo de formação do trombo seja dinâmico, interligado e simultâneo, podemos, para facilitar a compreensão, estudá-lo em duas fases [3]:

Fase 1- Formação do tampão plaquetário instável

Fase 2- Propagação e estabilização do trombo pela cascata de coagulação

Usando uma abordagem bem simplória, a ruptura/erosão da placa, seguida da exposição do seu núcleo rico em lipídeos no lúmen arterial, e a exposição de substâncias localizadas no subendotélio, estimulam a adesão plaquetária ao local da lesão. Ao mesmo tempo, esses estímulos também são capazes de gerar a sua ativação. Com isso, as plaquetas sofrem mudanças conformacionais e passam a secretar substâncias do seu interior e a expor receptores que as unem por meio da interligação com o fibrinogênio, fenômeno denominado agregação plaquetária [2].

Acaba por aí? Não! Em paralelo, o fator tecidual expresso no núcleo lipídico da placa aterosclerótica, quando exposto por uma ruptura ou erosão, entra em contato com o sangue e ativa a cascata de coagulação [2]. Essa cascata também é estimulada pela agregação plaquetária, fazendo com que esses dois processos atuem em sinergismo! Toda aquela cascata de coagulação (via intrínseca e extrínseca) com seus fatores (XII, VII, IIa, etc.) tem como objetivo final a conversão do fibrinogênio em fibrina, formando uma rede insolúvel que “aprisiona” hemácias e é capaz de estabilizar e fortalecer o trombo [3].

Tudo bem, já entendemos como o trombo é formado e quais podem ser as consequências desse processo na circulação coronariana. Mas será que todo o trombo é igual? Sua constituição pode alterar a terapia fibrinolítica?

Pois é, você está pegando o espírito da coisa e se aprofundando cada vez mais! Mas acho que por hoje já é o bastanteFica tranquilo porque essas perguntas vão ser respondidas no próximo texto! Enquanto isso, que tal assimilar o conhecimento aprendido agora dando uma olhada nas referências bibliográficas deste texto? Assim podemos ir ainda mais adiante no nosso encontro futuro.

Até a próxima!

Bruno de Medeiros Corrêa

Bibliografia:

  1. Falk, E. et al. Update on acute coronary syndromes: the pathologists’ view. European Heart Journal, v. 34, n. 10, p. 719-728, 2012.
  2. BRAUNWALD, E., ZIPES, D.P., ET AL – Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10th ed, Saunders Elsevier, 2014.
  3. Kmar,V; Abbas, A. K; Fausto, N. Robbins & Cotran: Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 8ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010

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