Fosforilando: Trombólise

13 nov

trombolise

No post anterior do SVBLOG, fosforilamos sobre a fisiopatologia da síndrome coronariana aguda (SCA) e sobre o processo de formação dos trombos dentro das coronárias, capazes de obstruir o fluxo sanguíneo para o coração (veja aqui). Desta vez, vamos um pouco além! Vamos descobrir a influência que a constituição do trombo pode gerar na terapia fibrinolítica, e assim responder às duas perguntas feitas ao final do outro texto:

Será que todo o trombo é igual?

A constituição do trombo pode alterar a terapia fibrinolítica?

Para isso, vamos começar falando sobre um estudo feito em pacientes com infarto “com supra” (IAMCSST), que demonstrou que o tempo de isquemia tem uma grande influência na composição do trombo, resultando numa relação positiva com a quantidade de fibrina e negativa com a quantidade de plaquetas. Ou seja, pacientes com tempo de isquemia > 3 horas possuem trombos compostos majoritariamente por fibrina e eritrócitos, além de poucos leucócitos e plaquetas (trombo vermelho). Já o trombo “fresco”, encontrado em pacientes na primeira hora de evolução desde o início dos sintomas, é constituído praticamente por plaquetas e fibrina (trombo branco) [1]. Figura 1.

trombo_composicao

Figura 1. Adaptada de Composition of Coronary Thrombus in Acute Myocardial Infarction(A) Trombo “velho” constituído por eritrócitos (b) presos à rede de fibrina (c) e alguns agregados plaquetários (d) e raros leucócitos (a). (B) Trombo “fresco” constituído por agregados plaquetários.

Respondemos, então, à primeira pergunta: Não! Nem todo trombo é igual!

Pode-se dizer, inclusive, que a fibrina e as plaquetas que compõem o trombo, e são alvos terapêuticos (dos fibrinolíticos e dos antiagregantes plaquetários, respectivamente), mudam rapidamente suas proporções de acordo com o passar do tempo de isquemia, como demonstrado na Figura 2.

grafico

Figura 2. Adaptada de Composition of Coronary Thrombus in Acute Myocardial Infarction. Proporções de fibrina e plaqueta no trombo de acordo com o passar do tempo

Vários estudos mostraram que os pacientes tratados nas primeiras 3 horas desde o início dos sintomas parecem ter o maior potencial para o aumento da sobrevivência a longo prazo com a terapia fibrinolítica [2]. Você consegue imaginar o porquê?

Tendo em vista que, como acabamos de ver, o “fator tempo” está diretamente relacionado à constituição do trombo e também ao sucesso da trombólise, é razoável perceber que ele é a chave da questão, não é?  Pois bem, fato é que esse “período de excelência” da terapia fibrinolítica representa o intervalo de tempo em que o trombo tem uma quantidade pequena e acessível de fibrina! Fazendo uma analogia com uma rede de pesca, é como se nessas primeiras horas, a rede (que representaria a fibrina) possuísse uma malha fina, com poucas camadas e grande espaçamento entre os fios, fazendo com que a probabilidade do seu rompimento seja maior. Além disso, poucos peixes (no caso do trombo, os elementos figurados do sangue) ficariam presos a ela. Com o passar o tempo, essa rede vai se tornando maior, mais espessa e com pouco espaçamento entre os fios, aumentando muito a captação de peixes e dificultando o seu rompimento. (Figura 1)

rede_pesca

Portanto, nessas aproximadas 3 horas, a trombólise ainda não foi superada pela formação intensa da rede de fibrina, responsável por aumentar a rigidez do coágulo e tornar a sua quebra muito mais difícil, gerando uma resistência ao tratamento de reperfusão [1].

Dessa forma, respondemos à segunda pergunta: Sim! A constituição do trombo interfere, e muito, na terapia fibrinolítica, que possui um potencial limitado.

Para completar, é muito importante sabermos qual é a real eficácia desses medicamentos e qual é a sua relevância estatística e epidemiológica. Como vivemos na “era fibrinolítica”, eles vêm sendo alvo de diversos ensaios e estudos. Um deles foi o Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group, que realizou um estudo de revisão com 9 ensaios sobre terapia trombolítica, tendo cada um mais de 1000 pacientes. Os resultados globais indicam uma redução de 18% na mortalidade a curto prazo, bem como uma redução de 25% na mortalidade no subgrupo de 45.000 pacientes com elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo. Além disso, dois ensaios LATE (Late Assessment of Thrombolytic Efficacy) e EMERAS (Estudio Multicéntrico Estreptoquinasa Repúblicas de América del Sur), fornecem evidências consistentes de que ainda é possível haver redução da mortalidade em pacientes tratados com fibrinolíticos entre 6 e 12 horas após o início dos sintomas, mesmo com o aumento da resistência do trombo. Sendo assim, eles servem de base para uma ampliação da janela de terapia com fibrinolíticos.

Enfim, acredito que agora você já é capaz de embasar seu conhecimento a respeito da terapia trombolítica no contexto do IAMCSST, não é mesmo?

Você acha a Cardiologia fascinante e quer aprofundar ainda mais seus conhecimentos práticos sobre o tema? Ainda não se sente seguro em atender um paciente com Infarto Agudo do Miocárdio e tem medo que ele chegue no seu plantão?

A Sala Vermelha está preparando um WORKSHOP 100% GRATUITO sobre Síndrome Coronariana Aguda para resolver esses problemas, com videoaulas de uma maneira que você nunca viu! Basta se inscrever aqui embaixo, agora mesmo. Não perca esta oportunidade!

http://www.salavermelha.com.br/workshopsca/

Agora queremos te ouvir! Participe com a gente do SVCast no “Fala SV!”e“No Plantão!”, mandando áudios para o WhatsApp do SVPhone! (21) 99444-2862

Quer ser o primeiro a receber o SVCast assim que sair? Se você usa Apple, já vem instalado o aplicativo Podcast no seu Iphone ou Ipad! É só pesquisar por SVCast ou então assinar pelo Itunes! Usa Android? Baixe um aplicativo de podcasts e assine o nosso RSS!

Você também é um SV!

Até a próxima!

Bruno de Medeiros Corrêa

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Silvain, J. et al. Composition of Coronary Thrombus in Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology, v. 57, n. 12, p. 1359-1367, 2011.
  2. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomizedclinical trials comparing primary percutaneous coronary interventionand in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. EurHeart J 2006;27:779–88.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *