TIMI X GRACE: Duelo pelo Prognóstico

20 nov

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Era um duelo de tirar o fôlego. Eles tinham características bem distintas: enquanto um era metódico e brilhante, outro adotava um estilo mais despojado. Niki Lauda e James Hunt protagonizaram momentos épicos na glamourosa – e perigosa – Fórmula 1 dos anos 1970.

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Niki Lauda e James Hunt

Essa histórica rivalidade foi renovada com o lançamento do filme Rush – No Limite da Emoção (2013), que narra a trajetória dos dois pilotos rumo ao sucesso nas pistas.

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Cartaz de divulgação do filme Rush (2013)

Na síndrome coronariana aguda também há uma corrida contra o tempo: quanto mais rápido o tratamento for instituído, maior será a chance de o paciente se recuperar sem sequelas graves [1].

TEMPO = MIOCÁRDIO

Além dessa corrida contra o tempo, os médicos têm como saber quão grave é o quadro do paciente. Imagine o seguinte cenário: João e Gabriel chegam à emergência de um hospital no mesmo momento com dor anginosa e recebem exatamente o mesmo tratamento. Os dois terão chances iguais de evoluir bem? Muito provavelmente não: a história prévia de cada pessoa tem um papel fundamental no prognóstico da síndrome coronariana aguda.

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Por que saber a gravidade do caso é necessário? Simples: tendo uma noção bem acurada do risco de morte ou de novos eventos isquêmicos, podemos adotar condutas a fim de prevenir que essas complicações ocorram [2]. Para evitarmos surpresas e sairmos vitoriosos, precisamos ficar um passo à frente da doença, olhando-a atentamente pelo retrovisor.

f1Devemos manter a dianteira na corrida contra a síndrome coronariana aguda

Muito bem, já sabemos que a estratificação de risco existe e por que deve ser usada. Mas faltou responder à pergunta mais importante: como fazer essa análise prognóstica?

Antes de mais nada, quero frisar que falaremos apenas da estratificação de risco dos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) – ou seja, que apresentam angina instável ou infarto “sem supra”. Os pacientes que desenvolvem infarto “com supra” já são muito graves por definição e têm uma conduta diferente, que será abordada pela Sala Vermelha em um futuro próximo.

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No contexto de síndrome coronariana aguda sem supra de ST, os algoritmos mais aceitos e utilizados no mundo são o escore TIMI e o escore GRACE: ambos derivam de populações grandes e já foram validados por diversos estudos [3]. Como nos tempos de Hunt e Lauda, há um verdadeiro duelo, desta vez pelo prognóstico dos pacientes com SCASSST.

Vamos começar pelo mais simples, que é o escore TIMI. Publicado não muito tempo atrás, no ano 2000, ele revolucionou a estratificação de risco da SCA [4]. Antes, eram usados apenas a idade, as enzimas cardíacas e o eletrocardiograma para predizer o risco dos pacientes; essa simplificação excessiva levava a limitações importantes. A partir da validação do escore TIMI, a estratificação de risco ficou muito mais precisa.

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Ele utiliza sete variáveis, cada uma representando um ponto. Quanto mais variáveis, maior o risco de eventos adversos nos próximos 14 dias [3]. Para fins práticos, dê só uma olhada nesta tabela:

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O escore TIMI recebe muitos elogios porque é prático sem deixar de ser preciso. No entanto, uma crítica frequente a esse modelo é que ele dá o mesmo “peso” para todas as sete variáveis. Embora isso deixe-o muito mais prático, acaba prejudicando sua performance discriminatória [5].

Essa crítica já não ocorre em relação a seu principal “concorrente”: o escore GRACE. Desenvolvido com base em registros de 94 hospitais em 14 países, ele permite estimar, com os dados da admissão médica, a mortalidade durante a internação hospitalar e nos próximos 6 meses dos pacientes com SCASSST. Lembrem-se que o escore TIMI prediz o risco nos próximos 14 dias! Outra diferença importante é que o escore GRACE não estima o risco de novos eventos isquêmicos, apenas a mortalidade [3].

Muito bem, mas como é o escore GRACE na prática? Ele usa 8 variáveis para estimar o prognóstico. Veja quais são elas na tabela abaixo:

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Ao contrário do TIMI, cada uma dessas variáveis tem uma importância diferente; isso dá uma maior acurácia prognóstica, mas, ao mesmo tempo, torna quase impossível sua memorização. Mas não tem problema! Com um simples clique do seu celular
você já tem acesso a esses dois escores, que são disponibilizados gratuitamente na internet.

estudantesEstudantes de Medicina calculando o prognóstico da SCASSST

Vimos que os escores TIMI e GRACE têm algumas diferenças significativas. Vamos, então, à pergunta que não quer calar: qual dos dois devemos usar para estratificar o risco na SCASSST?

A resposta é…por que não usar os dois? Afinal, ambos estão muito acessíveis, a apenas um clique de distância do seu smartphone! Não sou eu quem está dizendo: a Sociedade Brasileira de Cardiologia, em sua última diretriz, recomenda a estratificação por mais de um método, devendo-se levar em conta o pior cenário para a conduta [1].

Os escores TIMI e GRACE podem ser grandes rivais no duelo pelo prognóstico, mas, somando forças, são capazes de fornecer uma estratificação de risco acurada e, consequentemente, a melhor conduta para o paciente. A rivalidade fica só nas pistas…

fim

OBS: Enquanto escrevia este texto, descobri que, em junho, passaram-se 23 anos da morte de James Hunt. Com apenas 45 anos, ele foi vítima de um…infarto agudo do miocárdio, sendo mais um a entrar nas fúnebres estatísticas da doença.

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Matheus Schwengber Gasparini

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Wallentin L. Reducing time to treatment in acute myocardial infarction. Eur J Emerg Med. 2000 Sep;7(3):217-27.
  2. Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJDG, Franci A, Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61
  3. 3.Breall JA, Simons M, Alphert JS, et al. Risk stratification after non-ST elevation acute coronary syndrome In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (acesso em 10/04/2016.)
  4. Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, et al. The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non–ST Elevation MI – A Method for Prognostication and Therapeutic Decision Making. JAMA. 2000; 284(7):835-842. doi:10.1001/jama.284.7.835.
  5. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 61:e179.

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