Radiografias no Trauma Ortopédico: Rotinas Especiais

11 fev

Radiografias no Trauma Ortopédico_ Rotinas Especiais

Fala SVs! Na nossa ultima conversa eu prometi que iria discutir alguns tópicos especiais acerca das rotinas radiológicas no trauma, certo? (Ainda não leu o texto sobre como solicitar Radiografias no trauma ortopédico? Clique aqui!) Então vamos nos aprofundar um pouco mais nas rotinas que fogem um pouco daquela tal “regra de ouro” que eu comentei no último texto.

Começando pelo ombro. Se reparar na tabela (“que tabela?” – colocar link para a tabela), a série para trauma do ombro inclui um tal de AP “verdadeiro”.

Cara, pensa comigo! Se existe um verdadeiro, é porque existe um falso, certo? Pois é, se considerarmos o plano habitual para as incidências em AP, ortogonais ao plano coronal, ocorrerá uma sobreposição de imagens da cabeça umeral com a glenoide, prejudicando a sua avaliação. Para entender esse fenômeno, temos que recordar um pouco da anatomia da região.

“Ai meu deus, anatomia não! Tudo menos isso!”

Calma, não vou entrar em muitos detalhes não. A escápula possui um ângulo em relação ao plano coronal de aproximadamente 45º. (Nem doeu, vai) Para compensar essa rotação, inclinamos o feixe de raios-x exatamente dessa maneira pra obter o tal do AP “verdadeiro” do ombro. Saca só nessa imagem didática:

A - AP no plano habitual; B – AP verdadeiro do ombro; C – Radiografia em AP habitual demonstrando sobreposição entre a cabeça umeral e a glenoide; D – AP verdadeiro do ombro, observe como é possível delimitar toda a superfície articular com clareza. Imagem retirada de [1]

A – AP no plano habitual; B – AP verdadeiro do ombro; C – Radiografia em AP habitual demonstrando sobreposição entre a cabeça umeral e a glenoide; D – AP verdadeiro do ombro, observe como é possível delimitar toda a superfície articular com clareza. Imagem retirada de [1]

Ainda falando de ombro, a incidência axilar pode ser muito dolorosa para que o paciente a realize no contexto de trauma. Dessa maneira, outros dois métodos foram desenvolvidos para que imagens equivalentes possam ser obtidas sem a necessidade de abdução da técnica original. Uma delas se chama incidência axilar de Velpeau e a outra incidência axilar para o trauma. Preste atenção nas imagens a seguir, pois pode ser necessário ajudar a equipe de radiologia menos acostumada com a rotina de trauma ortopédico.

A – Técnica para obtenção da incidência axilar padrão. B – Técnica para a obtenção da incidência axilar para o trauma. Note que essa técnica permite que o paciente mantenha o braço na tipoia. C – Imagem radiográfica de uma radiografia axilar. Imagem retirada de [1]

A – Técnica para obtenção da incidência axilar padrão. B – Técnica para a obtenção da incidência axilar para o trauma. Note que essa técnica permite que o paciente mantenha o braço na tipoia. C – Imagem radiográfica de uma radiografia axilar. Imagem retirada de [1]

 

A – Técnica para obtenção da incidência axilar de Velpeau. Imagem retirada de [1]

A – Técnica para obtenção da incidência axilar de Velpeau. Imagem retirada de [1]

 

Outro ponto que merece especial atenção é a avaliação da coluna cervical. As incidências em Perfil e em AP não são suficientes para avaliar toda a coluna cervical, uma vez que o próprio crânio fica sobreposto, prejudicando a avaliação precisa do complexo C2-C1-Occipital. Para solucionar esse problemão, em pacientes que estão conscientes e cooperativos, lançamos mão da incidência transoral que focaliza justamente esse complexo! A tomografia computadorizada pode ser muito útil para uma avaliação mais completa e precisa da coluna vertebral como um todo, tanto cervical como toracolombar.

Radiografia

Rotina radiológica completa para o trauma da coluna cervical. Em cima: Incidência transoral. Em baixo, da esquerda para a direita: Perfil, AP e Obliquas. Imagem retirada de [1]

Rotina radiológica completa para o trauma da coluna cervical. Em cima: Incidência transoral. Em baixo, da esquerda para a direita: Perfil, AP e Obliquas. Imagem retirada de [1]

As fraturas de Pelve são bastante badaladas fora do meio ortopédico devido ao grande destaque que recebe nos manuais de atendimento ao trauma como o ATLS e o ATACC. Lesões no anel pélvico estão associadas a sangramentos importantes, podendo por si só levar um paciente politraumatizado ao choque hipovolêmico hemorrágico e à morte caso não sejam diagnosticadas corretamente e abordadas. Felizmente a maioria dos problemas pode ser identificada com uma única incidência em AP da pelve, também chamada por alguns de panorâmica de bacia (ou pelve). Apesar de essa única incidência ser apropriada na avaliação inicial, após a estabilização, um estudo radiológico mais completo pode ser realizado com as incidências inlet e outlet (respectivamente AP com inclinação caudal e cranial de 45º) para melhor avaliação da integridade do anel e das incidências obliquas de Judet (obturatriz e alar) para uma avaliação mais completa do acetábulo. A tomografia computadorizada na Pelve possui um papel fundamental na avaliação e no planejamento cirúrgico.

 

A – Projeção descendente, chamada de inlet. B – Projeção ascendente, chamada de outlet. Imagem retirada de [1]

A – Projeção descendente, chamada de inlet. B – Projeção ascendente, chamada de outlet. Imagem retirada de [1]

Radiografias obliquas de Judet. A esquerda: Incidência Alar. A direita: Incidência obturatriz. Imagem retirada de [2]

Radiografias obliquas de Judet. A esquerda: Incidência Alar. A direita: Incidência obturatriz. Imagem retirada de [2]

A série trauma do joelho inclui além das projeções padrões, a projeção axial de patela. Está é importante para a avaliação de traços de fratura verticais e para a avaliação mais precisa da tróclea. A incidência é bem tolerada no trauma, sendo realizada com o joelho em flexão de 45º e o feixe ajustado em 30º abaixo da horizontal em sentido caudal.

 

A – Radiografia em AP do joelho. B – Radiografia em perfil do joelho. Repare a fratura transversal na patela e o deslocamento dos fragmentos provocado pela tração dos tendões do quadríceps e patelar. Imagem retirada de [1]

A – Radiografia em AP do joelho. B – Radiografia em perfil do joelho. Repare a fratura transversal na patela e o deslocamento dos fragmentos provocado pela tração dos tendões do quadríceps e patelar. Imagem retirada de [1]

Radiografia Axial de patela. Imagem retirada de [1]

Radiografia Axial de patela. Imagem retirada de [1]

O último destaque que eu gostaria de dar é para a articulação do tornozelo. “Eu reparei que tinha algo estranho na tabela, precisa do AP tradicional e do AP verdadeiro?” Exatamente isso que eu gostaria de ressaltar aqui. Assim como na anatomia do ombro, a articulação tibiofibular distal não está disposta exatamente no plano coronal, gerando sobreposições de estruturas. A fíbula está localizada posterolateralmente em relação à tíbia, de maneira que para a obtenção de um AP rigoroso da articulação é necessário realizar uma rotação interna do tornozelo em aproximadamente 15º. Outro fator importante é que o AP tradicional também é necessário para a avaliação correta dessa região anatômica, uma vez que a própria sobreposição da tíbia e fíbula é um dos parâmetros que são medidos para a identificação de lesões.

Radiografia em AP. Repare na sobreposição de entre a porção lateral da tíbia e a fíbula. Imagem adaptada de [1]

Radiografia em AP. Repare na sobreposição de entre a porção lateral da tíbia e a fíbula. Imagem adaptada de [1]

Imagem em AP verdadeiro do tornozelo, com rotação interna de 15º. Repare que a sobreposição é minimizada com esta incidência. Imagem retirada de [1]

Imagem em AP verdadeiro do tornozelo, com rotação interna de 15º. Repare que a sobreposição é minimizada com esta incidência. Imagem retirada de [1]

Radiografia em perfil do tornozelo. Repare no “sinal da seta” indicando um traço de fratura. Imagem retirada de [1]

Radiografia em perfil do tornozelo. Repare no “sinal da seta” indicando um traço de fratura. Imagem retirada de [1]

Acredito que os pontos mais importantes tenham sido debatidos. Qualquer dúvida deixe uma mensagem aqui nos comentários ou me procure no Twitter @RicardoDSobral, será um prazer imenso ajudar!

“Ricardo, agora eu sei como solicitar as radiografias, mas e depois? Será que vou saber interpretar a imagem com tranquilidade?”

No próximo “OrtopTalks” vam tratar exatamente desse tema! Eu preparei umas dicas valiosas para você não deixar passar nenhuma fratura despercebida!

Fique ligado aqui na Sala Vermelha e até a próxima!

Dr. Ricardo Duran Sobral

Referências

  • Fraturas em adultos de Rockwood & Green. Robert W. Bucholz, Charles M. Court-Brown, James D. Heckman, Paul Tornetta III; Editores associados: Margaret M. McQueen, William M. Ricci. 7ª ed. Barueri, SP: Manole 2013
  • Manual de trauma ortopédico / SBOT – Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia ; coordenadores, Isabel Pozzi…[et al.]. — São Paulo : SBOT – Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, 2011.

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