8 dicas para você não deixar passar nenhuma fratura!

18 fev

Radiografias no Trauma Ortopédico_ Rotinas Especiais (1)

Fala SVs! Estou de volta para mais uma conversa sobre trauma ortopédico. Nos últimos textos nós debatemos um assunto muito importante e que gera muitas dúvidas quando nos deparamos com uma situação real em nossa prática: A solicitação de radiografias na emergência. Você ainda não leu?

Veja Aqui: Radiografias no Trauma Ortopédico: Como solicitar

Veja Aqui: Radiografias no Trauma Ortopédico: Rotinas Especiais

A medicina tem muitos encantos para quem a pratica com amor e dedicação, mas talvez um dos maiores seja a arte do diagnóstico! Diagnosticar uma fratura pode parecer muitas vezes uma verdadeira arte. Como tal, requer treinamento e prática, mas existem algumas dicas que nós preparamos para te ajudar nesse desafio.

#1 Acompanhe a cortical

Quando analisamos uma radiografia em busca de possíveis fraturas temos que ter uma propedêutica assim com quando analisamos uma radiografia de tórax. Muitas vezes o diagnóstico salta aos olhos, como em grandes fraturas desviadas. Entretanto, algumas podem apresentar certo grau de dificuldade. Um grande segredo, que aprendi com um colega radiologista, foi analisar a cortical do osso de maneira sistemática. Por vezes, o traço de fratura não está muito evidente, mas pode-se perceber uma interrupção na cortical, que deveria ser contínua. Isso denota uma fratura.

Em crianças essa dica pode ser ainda mais valiosa quando lidamos com fraturas do tipo “torus”, em que não existe um traço de fratura evidente na radiografia, apenas um entalhe ou abaulamento na cortical do osso analisado.

#2 Treine o seu olho clínico

Quando estava na faculdade de medicina, me lembro de um sábio professor de pneumologia que vivia repetindo para os alunos a seguinte frase: Só se aprende a analisar uma radiografia com o nariz encostado no filme! Essa frase me marcou muito, pois é uma grande verdade. Assim como só se aprende o que é um sopro em diamante de uma estenose aórtica, realizando uma ausculta sistemática e frequente, tanto de pacientes com sopro quanto de pacientes normais, somente se aprende como analisar uma radiografia, analisando radiografias.

Não perca a oportunidade de estar sempre observando imagens em busca de alterações. Radiografias normais são essenciais para que você se acostume com os padrões de anatomia radiológica e perceba de maneira natural quando esse padrão está alterado. Isso vale tanto para radiografias ortopédicas, quanto para radiografias de tórax ou qualquer outro método de imagem.

#3 Estude anatomia

O conhecimento anatômico é essencial para a prática médica como um todo, mas ainda mais essencial para o diagnóstico de fraturas em radiografias. Não me entenda mal, não estou dizendo que você deve saber “de cor” todos os nomes dos acidentes ósseos do corpo inteiro, embora isso seja interessante, mas estou reforçando o fato de que saber como é a anatomia normal auxilia muito a interpretação de imagens. Ocasionalmente você pode se deparar com uma imagem sem nenhum traço evidente, mas com alguma alteração do padrão normal que denote alguma lesão. Solicitar novas incidências ou outra modalidade de imagem pode ajudar nesses casos.

#4 Analise duas incidências, pelo menos!

As radiografias são uma visualização plana de uma estrutura tridimensional, o que leva invariavelmente a sobreposição de imagens. Isso é verdade no tórax, em que a determinação de uma lesão somente pode ser feita de maneira correta avaliando o PA e o perfil. Nos exames ortopédicos, essa máxima ainda é verdadeira! Um correto diagnóstico e uma correta interpretação tridimensional do traço de fratura requer, pelo menos, 2 incidências. Por vezes um número maior pode ser necessário ou até mesmo outra modalidade diagnóstica

#5 Procure lesões associadas

Em determinadas situações, uma fratura no local analisado pode ser evidente, entretanto isso não deve limitar a sua busca por lesões associadas. A depender do mecanismo de trauma, outros tipos de lesões podem estar acompanhando aquela fratura na localização mais obvia.

Falando de maneira genérica pode ficar um pouco nebuloso, então vamos a um exemplo prático: Ao cair em pé de uma altura considerável, um determinado indivíduo pode apresentar fraturas no pé, principalmente no calcâneo, no tornozelo (principalmente com o padrão de pilão tibial) que são as estruturas mais óbvias. Entretanto, na presença dessas fraturas, é imperativo que se procure por lesões na coluna vertebral, pois existe uma grande associação entre essas lesões devido ao mecanismo de trauma.

Outro exemplo que eu poderia citar são as fraturas diafisárias. A presença de uma fratura nessa região requer que as articulações acima e abaixo sejam, também, analisadas com critério.

#6 Realize uma analise comparativa com o outro lado

Uma das dicas mais valiosas é a análise comparativa com o lado sadio. Em alguns segmentos anatômicos, como na porção distal do rádio ou no tornozelo, pode ser essencial comparar a anatomia do próprio paciente uma vez que existem pequenas variações anatômicas que podem confundir com uma fratura. Um exemplo é o comprimento relativo entre os ossos radio e ulna. Existem pessoas que tem uma ulna ligeiramente mais comprida, pessoas com ambas no mesmo comprimento e, ainda, pessoas com o radio mais comprido. Ao analisar o lado não traumatizado, aquela anatomia é considerada a normal daquele paciente específico. Uma anatomia diferente sugere a presença de fratura provocando encurtamento, mesmo que nenhuma esteja evidente naquela incidência específica.

Outra variação anatômica que pode estar presente é a não união de determinados ossos, como a patela. Existe uma condição chamada “patela bipartida” em que existe uma área não ossificada entre duas porções da patela. Esta condição pode simular um traço de fratura, uma verdadeira armadilha.  Nessa situação, uma radiografia do lado não traumatizado é essencial para a exclusão de uma fratura, uma vez que essa variação anatômica é bilateral em praticamente 100% dos casos [2].

Existe, ainda, uma condição em que fazer uma analise comparativa é ainda mais fundamental. Quando estamos analisando radiografias de crianças ou adolescentes com o esqueleto imaturo, os padrões anatômicos se tornam muito imprevisíveis. A imagem do lado não acometido fornece um padrão a partir do qual você pode analisar o segmento de interesse com mais segurança.

#7 A clínica é soberana

Acho que todos nós ouvimos essa frase de maneira incessante durante a graduação. Se ela é verdade para pacientes clínicos, para pacientes ortopédicos é ainda mais verdade! Por vezes, fraturas podem nos preparar armadilhas. Sempre me recordo de um caso que acompanhei ainda como interno: Era uma senhora com mais de 80 anos que havia sido vítima de queda da própria altura, estava com muita dor e encontrava-se incapaz de deambular ou mesmo de sustentar o peso do corpo em pé. Solicitamos as radiografias apropriadas. Não trouxeram nenhuma evidência clara de fratura. Tudo parecia muito bem alinhado, corticais aparentemente íntegras… A dor da paciente era tão intensa e a incapacidade para andar… A família contava que a paciente vivia sozinha em casa, completamente independente… O ortopedista que eu estava acompanhando resolveu solicitar uma TC da pelve e do quadril acometido. Dito e feito, lá estava uma fratura do colo do fêmur, perfeitamente alinhada, se escondendo das radiografias.

#8 Uma tomografia computadorizada pode ajudar

As radiografias simples podem ser adequadas para o diagnóstico, compreensão e planejamento terapêutico da grande maioria das fraturas. Entretanto, algumas vezes se faz necessário um estudo com algum método de imagem mais refinado. Na maioria das vezes, em um contexto de trauma, a tomografia é o método de eleição para uma avaliação complementar, tanto pela boa resolução para estruturas ósseas, quanto pela ampla disponibilidade nos dias de hoje.

Segundo o livro “Fraturas em adultos” de Rockwood & Green, uma das maiores referencias em trauma ortopédico, as indicações clássicas para um estudo complementar por Tomografia são as regiões do úmero proximal, escápula, coluna vertebral, pelve, platô tibial (extremidade proximal da tíbia) e pilão tibial (um tipo específico de fraturas do tornozelo). Entretanto, a tomografia pode ser útil em outros segmentos, principalmente para determinar se existe traço intra-articular ou não (o que conferiria maior gravidade a fratura).

Outro fator que auxilia muito é a reconstrução tridimensional que pode ser feita com as imagens tomográficas. Dessa forma, conseguimos analisar de maneira precisa o desvio dos fragmentos ósseos.

Agora chega de papo e vamos praticar? Afinal, uma imagem vale mais do mil palavras, não é mesmo? (clichê né? Mas nesse caso vale mesmo!)

 

Radiografia punho

 

Esta é uma fratura com o chamado padrão “Torus” que comentei. Perceba que, apesar do sinal da seta, a radiografia em AP poderia não chamar a atenção em uma análise mais rápida. Entretanto, ao avaliar cuidadosamente a cortical, existe um discreto abaulamento que deveria chamar a sua atenção. A fratura se torna evidente no perfil. Em apenas uma imagem, vemos a importância das dicas #1, #2, e #4! Imagem retirada de [1]

 

Radiografia punho 1

 

A esquerda podemos ver uma radiografia com as relações anatômicas normais, com as chamadas linhas ou arcos de gilula desenhadas. A direita podemos perceber que o padrão anatômico está alterado. Nesta imagem existe uma descontinuidade do arco mais proximal devido a uma luxação perilunar do carpo. Aqui podemos ver a importância das dicas #3 e #4! Imagem retirada de [2]

 

Radiografia joelho

 

Olha a tal da patela bipartida aí! Você, como não especialista, estaria confortável de dizer que isso NÃO é uma fratura? Eu imagino que não. Nesse caso, bastaria solicitar as radiografias do outro joelho para verificar que o achado é bilateral e uma mera variante da normalidade. Imagem retirada de [2]

# Dica bônus: Seja humilde, peça ajuda!

A medicina é um campo de conhecimento tão amplo e em constante desenvolvimento, seria humanamente impossível que alguém pudesse estar atualizado em todas as suas sub-áreas de atuação. Por esse motivo, uma das características mais importantes para a prática medica de qualidade é a humildade. Eu não sei tudo, você não sabe tudo, nenhum médico sabe tudo. Caso se depare com alguma situação que fuja um pouco daquilo que se sente confortável para conduzir, não hesite e peça ajuda. Isso não é nenhum demérito, mas uma excelente oportunidade de aprendizado. Ao pedir a opinião de um colega, preste atenção no que ele diz, em como ele analisa aquela imagem e procure mais informações pelo tema. Esteja sempre sedento por mais conhecimento e por ser cada dia um médico melhor!

Espero que tenham gostado das dicas, comentem aqui abaixo o que acharam e como elas te ajudaram na vida prática!

Qualquer dúvida deixe aqui nos comentários ou me procure no Twitter @RicardoDSobral . Será um prazer ajudar!

Até o próximo “OrtopTalks”! Um abraço!

Dr. Ricardo Duran Sobral

 

Referências

https://atlasofscience.org/primary-care-doctor-follow-up-of-buckle-fractures-of-the-forearm/ acesso em 26/01/2018 as 18:45

Fraturas em adultos de Rockwood & Green. Robert W.  Bucholz, Charles M. Court-Brown, James D. Heckman, Paul Tornetta III; Editores associados: Margaret M. McQueen, William M. Ricci. 7ª ed. Barueri, SP: Manole 2013

 

CAPA SV

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