Como Dominar uma Luxação de Ombro em 5 Passos!

25 fev

Luxação de ombro

Depois de tantos plantões de emergência em Salas vermelhas, verdes, amarelas, upas… Você decidiu sossegar. Isso mesmo, se candidatou para o programa de saúde da família e começou a trabalhar com atenção primária.

Hoje é sábado, a clínica só funciona até meio dia. São 11 horas da manhã e todos já estão em ritmo de ir embora. Você acaba de liberar o último paciente da agenda. Eis que você nota um certo alvoroço na entrada da clínica… Você sente um calafrio, se lembra das sirenes das ambulâncias… De uma certa forma, era como se uma ambulância tivesse chegando.

Em poucos segundos uma agente comunitária vem em sua direção, sua expressão facial tomada de emoção e até mesmo uma lágrima: Dr(a). ajuda, por favor! Meu neto estava no campinho e se machucou! Ele não está conseguindo mexer o braço, está estranho! Antes mesmo que ela terminasse de falar, você já se encaminhou para realizar o atendimento.

Era um homem, de 19 anos, e estava com muita dor! Em meio aos gritos, ele contou que havia caído sobre o braço após uma entrada forte num jogo de futebol com os amigos. Não conseguia move-lo e estava com um sinal clínico muito característico. Você não teve dúvidas, era uma luxação de ombro. E agora? O que fazer? Você sabe avaliar e conduzir?

Caros SVs, não tem como fugir. Até mesmo no contexto da atenção primária o conhecimento de medicina de emergência pode ser necessário, inclusive sobre emergências ortopédicas.

A luxação glenoumeral é a mais frequente dentre todas as luxações do corpo [1,2], por isso resolvi falar um pouco sobre a abordagem pratica no #OrtopTalks de hoje! Preparei um guia com 5 passos para você não se enrolar nunca mais!

Passo 0

Colher uma história sumária com as circunstâncias do trauma, mecanismo, quantidade de energia envolvida e um exame físico objetivo são práticas essenciais na medicina de emergência. Nesse passo eu gostaria apenas de destacar um sinal característico de luxações glenoumerais, a dragona de soldado. Além disso, em pacientes magros é possível palpar ou até mesmo ver a cabeça umeral posicionada fora da glenoide.

Sinal da Dragona

A esquerda: Deformidade característica, o chamado “sinal da dragona”. Note que o ombro perde o seu contorno arredondado, ficando evidente o contorno do acrômio. Imagem retirada e adaptada de [2] A direita: O nome do sinal advém das ombreiras utilizadas nos uniformes militares. Imagem retirada de [4]

Passo 1

Antes de qualquer manipulação do paciente, é necessário que uma avaliação neurológica e vascular seja realizada e documentada! Em situações ideais, os 5 principais nervos do braço devem ser analisados, mas se eu tivesse que destacar o principal seria o nervo axilar. Devido a sua proximidade anatômica com a articulação do ombro, é o nervo mais acometido em casos de luxação traumática com índices clínicos chegando a 25% [2].

“Ricardo, nervo axilar é responsável pelo que mesmo?”

Este nervo tem dois componentes, motor e sensitivo, e ambos devem ser avaliados. Para o componente motor, deve-se pedir para o paciente tentar realizar um movimento de abdução enquanto se palpa o músculo deltoide. Lembre-se que ele não irá conseguir realizar o movimento, o seu interesse é identificar, pelo menos, uma contração isométrica do músculo!

O componente sensitivo é responsável pela inervação da pele na região lateral da do deltoide e do braço. A presença de parestesia ou ausência de sensibilidade nessa topografia sugere lesões.

Ombro luxado 2

Paciente com lesão crônica do nervo axilar secundária a luxação glenoumeral. Note a hipotrofia do musculo deltoide (componente motor). A área demarcada corresponde ao local de parestesia referido pelo paciente (componente sensitivo). Imagem retirada de [2]

Passo 2

Outro passo muito importante antes de realizar qualquer manipulação ou tentativa de redução é a avaliação radiográfica. Não é raro que a luxação esteja acompanhada por fraturas! A presença destas pode dificultar ou impossibilitar que uma redução fechada tenha sucesso ou mesmo agregar mais lesões através das manobras.

A série trauma do ombro é a maneira mais adequada para a confirmação e classificação da luxação (anterior, inferior ou posterior) além da pesquisa de lesões ósseas. São 3 incidências, o AP verdadeiro, o Perfil de escápula e Axilar. Eu escrevi dois textos, exclusivamente, sobre como solicitar as principais incidências:

Veja Aqui: Radiografias no Trauma Ortopédico: Como solicitar

Veja Aqui: Radiografias no Trauma Ortopédico: Rotinas Especiais

Passo 3

Depois de confirmar a luxação nas radiografias e documentar o exame neurológico chegou a hora por a mão na massa! Isso mesmo, é hora de realizar as manobras de redução e aliviar a dor do paciente!

Existem diversas técnicas descritas na literatura. Para você ter a noção, um artigo publicado em 2016 [3] encontrou 23 métodos distintos e ainda 17 modificações de métodos originais! Aqui eu vou comentar apenas sobre 3 deles, combinado? São os mais citados nos livros.

O método de Hipócrates talvez seja o mais conhecido e mais emblemático. Baseia-se no princípio de tração e contra-tração. Nele, o braço do paciente é segurado pelo médico e tracionado para desimpactar a cabeça do úmero ao mesmo tempo em que uma contra-tração é aplicada pelo pé na axila do paciente. A tração aplicada ao braço do paciente dever ser feita de modo lento e uniforme! Quando ocorrer a redução, será palpada ou ouvida uma espécie de “clunk”. Cuidado: uma manipulação vigorosa somente ira causar dor no paciente, sem auxiliar na redução, além de poder provocar lesões adicionais!

Manobra de redução 1

Método de Hipócrates. Imagem retirada de [1]

Outra maneira de aplicar o mesmo princípio do método de Hipócrates é utilizar um lençol para realizar a contratração. Dessa forma, será necessária a ajuda de outra pessoa para puxar o lençol.

Método de tração contratração utilizando um lençol. Imagem retirada de [2]

Método de tração contratração utilizando um lençol. Imagem retirada de [2]

O último método que cabe comentar aqui é o de Stimson. O paciente deve ser colocado em posição prona (de barriga pra baixo), com o braço acometido pendente para fora da maca. Deve ser aplicada, então, uma tração suave no braço. Esta pode ser feita manualmente ou através de um peso de 2 a 3 kg. Após um determinado tempo (10 a 20 min) com essa tração, ocorrerá fadiga da musculatura, promovendo relaxamento adequado. Ao retirar a tração, a cabeça do úmero retornará a sua posição habitual.

Método de Stimson. Imagem retirada de [2]

Método de Stimson. Imagem retirada de [2]

Passo 4

Agora que colocamos as coisas nos seus devidos lugares, temos que repetir os passos 1 e 2. Ou seja, repetir e documentar o exame neurovascular e solicitar novas radiografias para confirmar que a articulação está devidamente reduzida e que não existem novas lesões ósseas provocadas pela manipulação realizada. Estando tudo em ordem, seguimos para o próximo passo.

Passo 5

Um primeiro episódio, via de regra, será tratado de maneira conservadora. Isso implica em um determinado período de imobilização para imobilização e cicatrização de lesões das partes moles.

“Como eu imobilizo e por quanto tempo, Ricardo?”

Então, essa é uma pergunta que ainda levanta um pouco de polêmica no meio ortopédico. O tratamento clássico consiste em imobilizar o membro superior com uma tipoia convencional durante 3 semanas. Entretanto alguns autores recomendam que, em pacientes acima de 30 anos de idade, esse período seja menor: de 1 a 2 semanas.

Também existe uma controvérsia na literatura a respeito de usar uma tipoia convencional ou utilizar uma órtese que imobilize o úmero em rotação externa, mas isso a gente deixa pros especialistas discutirem, certo?

Esses 5 passos são o mínimo que você precisa saber sobre como abordar uma luxação glenoumeral aguda, mas não são tudo! Sempre busque mais conhecimento e ouça a opinião dos colegas mais experientes. Vou deixar aqui em baixo as sugestões de leitura pra vocês!

Espero que tenham gostado! Comentem aqui embaixo as suas dúvidas e o que acharam dos textos! Qualquer coisa podem me procurar no Twitter tbm! @RicardoDSobral

Até a próxima #OrtopTalks !

#PlacaNaCaveira

Dr. Ricardo Duran Sobral

Referenciais e sugestões de leitura:

1 – Fraturas em adultos de Rockwood & Green. Robert W. Bucholz, Charles M. Court-Brown, James D. Heckman, Paul Tornetta III; Editores associados: Margaret M. McQueen, William M. Ricci. 7ª ed. Barueri, SP: Manole 2013

2 – Rockwood and Matsen’s the shoulder / [edited by] Charles A. Rockwood, Jr., Frederick A. Matsen, III, Michael A. Wirth, Steven B. Lippitt, Edward V. Fehringer, John W. Sperling; associate editors, Samuel Antuna, Aaron J. Bois, Frank A. Cordasco. Edition 5. | Philadelphia, PA : Elsevier, [2018]

3 – Alkaduhimi, J.A. van der Linde, M. Flipsen, D.F.P. van Deurzen, M.P.J. van den Bekerom. A systematic and technical guide on how to reduce a shoulder dislocation. Turkish Journal of Emergency Medicine, Volume 16, Issue 4, 2016, Pages 155-168, ISSN 2452-2473, https://doi.org/10.1016/j.tjem.2016.09.008.

4 – https://pt.wikipedia.org/wiki/Pedro_I_do_Brasil. Acesso em 23/02/2018 as 16:00

 

CAPA SV

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